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Fármacos para fortalecer los huesos para la enfermedad osteoporótica

por Dr. Kylie López, MD, MSCR
Publicada: Ultima actualización en

La osteoporosis es una afección caracterizada por una masa ósea reducida y una arquitectura ósea alterada. Puede resultar en fracturas espontáneas o fracturas por trauma mínimo. La osteoporosis es una de las principales razones del aumento del riesgo de fractura en la mayoría de las mujeres posmenopáusicas y, hasta cierto punto, en los hombres, especialmente en los hombres mayores. Más del 50% de las mujeres y aproximadamente el 25% de los hombres sufren fracturas relacionadas con la osteoporosis con la edad. El cuerpo de las vértebras, el hueso radial cerca de la articulación de la muñeca y el fémur cerca de la articulación de la cadera son huesos fracturados con mayor frecuencia en individuos osteoporóticos. Otros huesos también son susceptibles de fracturarse en individuos osteoporóticos, ya que los huesos en general se mantienen fácilmente frágiles. La gravedad de la osteoporosis y el riesgo de fracturas aumentan considerablemente con la edad.

En la osteoporosis hay un desequilibrio en la formación ósea y la resorción ósea (degradación). Esto está directamente relacionado con el desequilibrio entre la deposición de calcio en los huesos y su eliminación. El equilibrio del calcio normalmente se mantiene mediante hormonas como la calcitonina, la parathormona y la vitamina D. El tratamiento de la osteoporosis tiene como objetivo cambiar el equilibrio a favor de la formación ósea. Independientemente del tipo de osteoporosis, enfoques terapéuticos similares son útiles para minimizar la pérdida ósea y aumentar la densidad ósea.

 

Tipos de medicamentos para la osteoporosis

Los medicamentos aprobados actualmente para la osteoporosis son:

  • Bisfosfonatos
  • Calcitonina
  • Análogo de la parathormona
  • Denosumab
  • Estrógenos
  • Moduladores selectivos del receptor de estrógenos

La mayoría de los medicamentos aprobados para la osteoporosis son agentes antirresortivos (reducen la resorción ósea) con la excepción de la teriparatida que mejora la formación de hueso. Algunos medicamentos también se usan fuera de etiqueta para la osteoporosis, como el fluoruro, el ranelato de estroncio y las tiazidas, lo que significa que la osteoporosis no es una de las indicaciones para el uso de estos medicamentos, pero se ha encontrado que tiene efectos beneficiosos en la osteoporosis. En general, se recomienda la suplementación de vitamina D (o sus análogos) y calcio en todos los pacientes con osteoporosis.

Bisfosfonatos

Los bisfosfonatos son el grupo de fármacos más importante que se utiliza en la osteoporosis. Incluye alendronato, risedronato, pamidronato, ibandronato y zoledronato. Los bisfosfonatos se agrupan en tres generaciones.

  • Los bisfosfonatos de primera generación (etidronato y tiludronato) son los menos eficaces para la osteoporosis.
  • Los bifosfonatos de segunda generación (ibandronato, alendronato y pamidronato) son hasta 100 veces más potentes que los agentes de primera generación.
  • Los bifosfonatos de tercera generación son casi 10.000 veces más potentes que los agentes de primera generación e incluyen risedronato y zoledronato.

Comportamiento

Los bifosfonatos reducen significativamente el riesgo de fracturas y aumentan la densidad mineral ósea (DMO). Mejora la densidad ósea en varios tipos de osteoporosis en hombres y mujeres, incluida la osteoporosis posmenopáusica. Los bisfosfonatos tienen una fuerte afinidad por las áreas de reabsorción ósea.

  • Se acumula en las células que provocan la resorción ósea (osteoclastos) e inhibe la resorción ósea al provocar la muerte de las células de los osteoclastos.
  • Los bisfosfonatos de tercera generación más nuevos también inhiben la ruta sintética del colesterol al inhibir una enzima farnesil pirofosfato sintasa. También se cree que esto reduce la actividad de resorción ósea y aumenta la formación de hueso.
  • Los bisfosfonatos también mejoran la disolución de los cristales de hidroxiapatita en los huesos y reducen su formación. Esto también puede contribuir parcialmente a los efectos beneficiosos de los bifosfonatos.

Dosis

El alendronato y el risedronato están disponibles como fármacos orales. El pamidronato y el zoledronato están disponibles solo para uso intravenoso. El ibandronato está disponible para uso oral e intravenoso. Los esquemas de tratamiento pueden ser diarios (alendronato 10 mg, risedronato 5 mg, ibandronato 2,5 mg), semanal (alendronato 70 mg o risedronato 35 mg), mensual (ibandronato 150 mg), trimestral (ibandronato 3 mg o pamidronato 30 mg en perfusión) o anualmente (infusión de 5 mg de zoledronato). La absorción oral se reduce con la presencia de alimentos y, por lo tanto, los bifosfonatos se absorben mejor cuando se toman con el estómago vacío e idealmente antes del desayuno.

Contraindicaciones y efectos secundarios

El uso de bifosfonatos orales está contraindicado en pacientes con función renal reducida, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) o enfermedad ulcerosa péptica. Las preparaciones intravenosas se pueden utilizar en pacientes con ERGE y pacientes con úlcera péptica. Las irritaciones gástricas y esofágicas son efectos adversos importantes de los bifosfonatos. La irritación esofágica se puede reducir con una ingesta adecuada de agua al tomar el medicamento y evitando acostarse durante media hora después de la ingesta del medicamento.

La irritación gástrica persistente puede requerir el uso de un inhibidor de la bomba de protones o cambiar a un programa de tratamiento semanal o mensual. La osteomalacia es un efecto secundario que se observa en particular con los bisfosfonatos de primera generación. Pamidronato se asocia con fiebre y dolor muscular después de la dosis intravenosa inicial. El zoledronato se asocia con toxicidad renal y requiere monitorización de la función renal. La necrosis del hueso de la mandíbula es un efecto adverso raro que se observa con altas dosis intravenosas de bifosfonatos.

Calcitonina

La calcitonina es una hormona polipeptídica que normalmente se secreta por las células C en la glándula tiroides en respuesta a un aumento en el nivel de calcio en sangre. Se obtiene del salmón y es más potente y tiene un efecto más duradero sobre la regulación del calcio que la calcitonina humana. Actualmente se encuentran disponibles para uso clínico varias preparaciones de calcitonina sintética o recombinante idénticas a la calcitonina de salmón. Se ha descubierto que la calcitonina produce una mejora significativa en la osteoporosis asociada específicamente con los cuerpos vertebrales. Está aprobado para su uso en mujeres posmenopáusicas que han estado en la menopausia durante más de 5 años con osteoporosis establecida que no se puede tratar con otros medicamentos.

Comportamiento

La calcitonina promueve la deposición de calcio en los huesos (formación de hueso) y reduce los niveles de calcio en sangre. Se ha descubierto que aumenta la masa ósea y reduce las fracturas. La calcitonina también inhibe la resorción ósea mediada por parathormona. Sin embargo, el uso continuo de calcitonina puede reducir la formación de hueso. La suplementación con calcio y vitamina D puede minimizar la reducción en la formación ósea por el uso continuo de calcitonina.

Dosis

La calcitonina está disponible en forma de aerosol nasal y como inyección para uso subcutáneo o intramuscular. La inyección de calcitonina 100 UI administrada por vía subcutánea o intramuscular en días alternos puede ser suficiente para mejorar la osteoporosis de los huesos vertebrales. La dosis intranasal recomendada es una pulverización (200 UI) al día. El aerosol nasal se administra idealmente en fosas nasales alternas todos los días. Se recomienda la suplementación adecuada de calcio (por ejemplo, 1,5 g de carbonato de calcio al día) y vitamina D (400 unidades) con el uso de calcitonina para prevenir la pérdida de masa ósea con el tiempo.

Efectos secundarios

Malestar gastrointestinal (náuseas y vómitos), reacciones en el lugar de la inyección, dolor muscular, fatiga, edema, erupciones cutáneas, etc., son algunos de los efectos secundarios asociados con la calcitionina. Además de estos efectos secundarios, el aerosol nasal se asocia específicamente con congestión nasal, hemorragia nasal (epistaxis) y rinitis. En raras ocasiones pueden producirse reacciones alérgicas graves a la calcitonina de salmón. Los efectos beneficiosos de la calcitonina se pueden controlar periódicamente con mediciones de la densidad ósea de las vértebras lumbares. También se puede realizar con marcadores bioquímicos de reabsorción ósea.

Análogo de la parathormona

La parathormona ( hormona paratiroidea ~ PTH) es secretada por las glándulas paratiroideas en respuesta a una disminución de los niveles de calcio en sangre. La teriparatida es una forma recombinante de la parte activa de la parathormona. Está aprobado para su uso en pacientes con osteoporosis grave con alto riesgo de fracturas. Es útil en la osteoporosis asociada a la menopausia en la mujer, el hipogonadismo en el hombre y en la osteoporosis asociada a la terapia con glucocorticoides. El uso de teriparatida se asocia con una reducción significativa de la incidencia de fracturas y un aumento de la densidad mineral ósea.

Comportamiento

La parathormona aumenta los niveles de calcio en sangre al movilizar el calcio de los huesos (reabsorción ósea). La parathormona también mejora la producción de la forma activa de vitamina D. La reabsorción ósea mejorada con parathormona se observa solo cuando el nivel de parathormona está continuamente elevado. La administración intermitente de parathormona estimula paradójicamente la formación de hueso.

Dosis

La teriparatida se administra a una dosis diaria de 20 mcg por vía subcutánea sobre el muslo o el abdomen. El nivel sanguíneo de teriparatida es indetectable dentro de las 3 horas posteriores a la administración. Esto subraya el efecto de la administración intermitente de parathormona. No se recomienda el uso de teriparatida durante más de 2 años.

Contraindicaciones y efectos secundarios

El uso de teriparatida no está indicado en pacientes con riesgo de osteosarcoma, como los pacientes con enfermedad de Paget, como sugieren algunos estudios en animales. El aumento de la incidencia de cálculos renales, el aumento de los niveles séricos de ácido úrico y calcio, el dolor muscular y la hipotensión con la dosis inicial son efectos secundarios importantes de la teriparatida.

Denosumab

El denosumab está aprobado para el tratamiento de mujeres osteoporóticas posmenopáusicas, pacientes osteoporóticas en terapia de privación de andrógenos para el cáncer de próstata y pacientes osteoporóticas en terapia con inhibidores de la aromatasa para el cáncer de mama que tienen un alto riesgo de fracturas. Se ha descubierto que la terapia con denosumab reduce la incidencia de fracturas vertebrales y de cadera en mujeres con osteoporosis posmenopáusica. La incidencia de fracturas vertebrales se redujo en pacientes con cáncer de próstata y cáncer de mama con osteoporosis resultante de la respectiva terapia contra el cáncer.

Comportamiento

El denosumab es un anticuerpo monoclonal humano dirigido al ‘ligando activador del receptor del factor nuclear kappa-B’ (RANKL). Se une a RANKL e impide su activación. RANKL es esencial para la formación, el funcionamiento normal y la supervivencia de los osteoclastos. Esto da como resultado una reducción de la resorción ósea y un aumento de la masa ósea. El denosumab se administra por vía subcutánea cada 6 meses en la parte superior del brazo, el muslo o el abdomen a una dosis de 60 mg. La suplementación con calcio y vitamina D es esencial junto con la terapia con denosumab.

Efectos secundarios

Las reacciones adversas más comunes observadas con denosumab son dolor de espalda, dolor muscular, hipercolesterolemia y cistitis. Infecciones graves, reacciones cutáneas, hipocalcemia y necrosis del hueso de la mandíbula son algunos efectos secundarios graves asociados con el uso de denosumab.

Estrógenos

La reducción de los niveles de estrógeno se considera sin duda la principal causa de la osteoporosis posmenopáusica. El reemplazo de estrógenos previene la mayor pérdida ósea durante el período posmenopáusico temprano. También aumenta marginalmente la densidad ósea en mujeres posmenopáusicas. Las preparaciones de estrógeno utilizadas para la TRH son estradiol, etinilestradiol o estrógenos conjugados en combinación con o sin progestágenos (como noretindrona, medroxiprogesterona).

Comportamiento

Los receptores de estrógeno están presentes en el hueso. Estos receptores tienen una influencia directa sobre el desarrollo óseo y su recambio. Los estrógenos también reducen los efectos de reabsorción ósea de la parathormona y aumentan los niveles de vitamina D activa en sangre. Las mujeres posmenopáusicas solían ser tratadas con estrógenos en todo el mundo por estas razones. Esto se conoce popularmente como terapia de reemplazo hormonal (TRH). Sin embargo, actualmente se desaconseja el enfoque de TRH ya que el uso de estrógenos a largo plazo se asoció con resultados adversos graves.

Efectos secundarios

Los efectos deletéreos relacionados con la TRH a largo plazo incluyen un mayor riesgo de enfermedad cardíaca y cáncer de mama. Los estrógenos, cuando se usan solos durante un período prolongado, también aumentan el riesgo de cáncer de endometrio. Esto se evita agregando progestina a los ciclos de estrógeno de la TRH. La terapia con estrógenos se asocia con dolor abdominal, distensión abdominal, náuseas, vómitos, sangrado o manchado vaginal irruptivo, edema periférico, sensibilidad en los senos y agrandamiento de los senos. Actualmente, el uso de THS se reserva solo para el tratamiento a corto plazo de los síntomas de la menopausia. Los SERM brindan beneficios similares a los estrógenos sin causar estos efectos dañinos.

Moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERM)

Los moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERM) son medicamentos que producen un efecto similar al estrógeno sin tener los efectos adversos a largo plazo como los estrógenos. El raloxifeno es un SERM que ha sido aprobado para uso oral en el tratamiento de la osteoporosis. No es tan eficaz como el estrógeno para prevenir o tratar la osteoporosis posmenopáusica. El raloxifeno brinda protección eficaz contra las fracturas de la columna, pero ofrece menos protección a otros huesos.

Comportamiento

Los efectos de los SERM son los mismos que los discutidos anteriormente en el apartado de estrógenos.

Dosis

El raloxifeno se administra a una dosis diaria de 60 mg.

Efectos secundarios

El raloxifeno no ofrece efectos beneficiosos para prevenir los sofocos de la menopausia. A veces, el raloxifeno puede empeorar los síntomas vasomotores de la menopausia. Además de los beneficios, el uso de raloxifeno también se asocia con un mayor riesgo de tromboflebitis observado con los estrógenos. Está contraindicado en pacientes con riesgo de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar. Otros efectos adversos observados con el uso de raloxifeno incluyen calambres en las piernas, sofocos, edema y dolores en las articulaciones.

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