La osteoporosis es una condición caracterizada por una masa ósea reducida y una arquitectura ósea alterada. Puede provocar fracturas espontáneas o fracturas por un trauma mínimo. La osteoporosis es una de las principales razones del aumento del riesgo de fractura en la mayoría de las mujeres posmenopáusicas y, en cierta medida, en los hombres, en particular los hombres mayores. Más del 50% de las mujeres y alrededor del 25% de los hombres sufren de fracturas relacionadas con la osteoporosis con el avance de la edad. El cuerpo de las vértebras, el hueso radial cerca de la articulación de la muñeca y el fémur cerca de la articulación de la cadera son huesos fracturados con mayor frecuencia en individuos con osteoporosis. Otros huesos también son susceptibles a la fractura en individuos osteoporóticos ya que los huesos en general permanecen fácilmente frágiles. La gravedad de la osteoporosis y el riesgo de fracturas aumentan considerablemente con el avance de la edad.

En la osteoporosis existe un desequilibrio en la formación del hueso y la resorción ósea (ruptura). Esto está directamente relacionado con el desequilibrio entre la deposición de calcio en los huesos y su eliminación. El balance de calcio normalmente se mantiene con hormonas como la calcitonina, la parathormona y la vitamina D. El tratamiento de la osteoporosis tiene como objetivo cambiar el equilibrio a favor de la formación de hueso. Independientemente del tipo de osteoporosis, enfoques terapéuticos similares son útiles para minimizar la pérdida ósea y aumentar la densidad ósea.

Tipos de medicamentos para la osteoporosis

Los medicamentos aprobados actualmente para la osteoporosis son:

  • Bisfosfonatos
  • Calcitonina [19659007] Análogo de Parathormone
  • Denosumab
  • Estrógenos
  • Moduladores selectivos del receptor de estrógeno

La mayoría de los medicamentos aprobados para la osteoporosis son agentes antirresortivos (reduce la resorción ósea) a excepción de la teriparatida que mejora la formación ósea. Algunos medicamentos también se usan de manera no específica para la osteoporosis como fluoruro, ranelato de estroncio y tiazidas, lo que significa que la osteoporosis no es una de las indicaciones para el uso de estos medicamentos, pero se ha encontrado que tiene efectos beneficiosos en la osteoporosis. La suplementación de vitamina D (o sus análogos) y calcio generalmente se recomienda en todos los pacientes con osteoporosis.

Bisfosfonatos

Los bisfosfonatos son el grupo más importante de medicamentos utilizados en la osteoporosis. Incluye alendronato, risedronato, pamidronato, ibandronato y zoledronato. Los bisfosfonatos se agrupan en tres generaciones.

  • Los bisfosfonatos de primera generación (etidronato y tiludronato) son los menos eficaces para la osteoporosis.
  • Los bisfosfonatos de segunda generación (ibandronato, alendronato y pamidronato) son hasta 100 veces más potentes que los primeros -agentes de generación.
  • Los bisfosfonatos de tercera generación son casi 10.000 veces más potentes que los agentes de primera generación e incluyen risedronato y zoledronato.

Acciones

Los bisfosfonatos reducen significativamente el riesgo de fracturas y aumentan el mineral óseo densidad (DMO). Mejora la densidad ósea en varios tipos de osteoporosis en hombres y mujeres, incluida la osteoporosis posmenopáusica. Los bisfosfonatos tienen una gran afinidad por las áreas de resorción ósea.

  • Se acumula en las células que causan la resorción ósea (osteoclastos) e inhibe la resorción ósea al provocar la muerte de las células de osteoclastos.
  • Los bisfosfonatos de tercera generación más nuevos también inhiben el colesterol vía sintética mediante la inhibición de una enzima farnesil pirofosfato sintasa. Esto también se cree que reduce la actividad de resorción ósea y aumenta la formación de hueso.
  • Los bisfosfonatos también mejoran la disolución de los cristales de hidroxiapatita en los huesos y reducen su formación. Esto también puede contribuir en parte a los efectos beneficiosos de los bisfosfonatos.
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Posología

El alendronato y el risedronato están disponibles en forma de fármacos orales. Pamidronato y zoledronato están disponibles solo para uso intravenoso. Ibandronato está disponible para uso oral e intravenoso. Los programas de tratamiento pueden ser diarios (alendronato 10 mg, risedronato 5 mg, ibandronato 2.5 mg), semanalmente (alendronato 70 mg o risedronato 35 mg), mensuales (ibandronato 150 mg), trimestrales (ibandronato 3 mg o pamidronato 30 mg infusión) o anualmente (infusión de zoledronato 5 mg). La absorción oral se reduce por la presencia de alimentos y, por lo tanto, los bifosfonatos se absorben mejor cuando se toman con el estómago vacío e idealmente antes del desayuno.

Contraindicaciones y efectos secundarios

El uso de bisfosfonatos orales está contraindicado en pacientes con función renal reducida, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) o enfermedad de úlcera péptica. Las preparaciones intravenosas se pueden usar en pacientes con ERGE y pacientes con enfermedad de úlcera péptica. Las irritaciones gástricas y esofágicas son importantes efectos adversos de los bisfosfonatos. La irritación esofágica puede reducirse con una ingesta adecuada de agua cuando se toma el medicamento y evitando acostarse durante media hora después de la ingesta del medicamento.

La irritación gástrica persistente puede requerir el uso de un inhibidor de la bomba de protones o cambiar a un medicamento semanal o programa de tratamiento mensual. La osteomalacia es un efecto secundario visto en particular con los bisfosfonatos de primera generación. Pamidronato se asocia con fiebre y dolor muscular después de la dosis intravenosa inicial. El zoledronato se asocia con toxicidad renal y requiere monitorización de la función renal. La necrosis de la mandíbula es un efecto adverso raro observado con altas dosis intravenosas de bisfosfonatos.

Calcitonina

La calcitonina es una hormona polipeptídica que normalmente se secreta de las células C en la glándula tiroides en respuesta a un aumento en la sangre nivel de calcio Se obtiene a partir de que el salmón es más potente y tiene un efecto más duradero en la regulación del calcio que la calcitonina humana. En la actualidad, varias preparaciones de calcitonina sintéticas o recombinantes idénticas a la calcitonina de salmón están disponibles para uso clínico. Se ha encontrado que la calcitonina produce una mejora significativa en la osteoporosis específicamente asociada con los cuerpos vertebrales. Está aprobado para su uso en mujeres posmenopáusicas que han estado en la menopausia durante más de 5 años con osteoporosis establecida que no puede tratarse con otros medicamentos.

Acciones

La calcitonina promueve la deposición de calcio en los huesos (formación de hueso) y reduce los niveles de calcio en la sangre. Se ha encontrado que aumenta la masa ósea y reduce las fracturas. La calcitonina también inhibe la resorción ósea mediada por parathormona. El uso continuo de calcitonina, sin embargo, puede dar como resultado una reducción en la formación de hueso. Los suplementos de calcio y vitamina D pueden minimizar la reducción en la formación de hueso por el uso continuo de calcitonina.

Dosis

La calcitonina está disponible como aerosol nasal y como inyección para uso subcutáneo o intramuscular. La inyección de calcitonina 100 UI administrada por vía subcutánea o intramuscular en días alternos puede ser suficiente para proporcionar una mejoría en la osteoporosis de los huesos vertebrales. La dosis intranasal recomendada es de un aerosol (200 UI) al día. El aerosol nasal se administra idealmente en fosas nasales alternas cada día. Se recomienda una suplementación adecuada de calcio (ejemplo carbonato de calcio 1,5 gm por día) y vitamina D (400 unidades) con el uso de calcitonina para prevenir la pérdida de masa ósea con el tiempo.

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Efectos secundarios

Trastorno gastrointestinal (náuseas y vómitos) , reacciones en el lugar de la inyección, dolor muscular, fatiga, edema, erupciones cutáneas, etc. son algunos de los efectos secundarios asociados con la calcitonina. Además de estos efectos secundarios, el aerosol nasal está específicamente asociado con la nariz tapada, el sangrado de la nariz (epistaxis) y la rinitis. Las reacciones alérgicas graves a la calcitonina de salmón pueden ocurrir en raras ocasiones. Los efectos beneficiosos de la calcitonina se pueden controlar periódicamente con mediciones de densidad ósea vertebral lumbar. También se puede hacer con marcadores bioquímicos de resorción ósea.

Parathormone Analogue

Parathormone ( hormona paratiroidea ~ PTH) es secretada por las glándulas paratiroides en respuesta a una caída en los niveles de calcio en la sangre. Teriparatida es una forma recombinante de la parte activa de parathormona. Está aprobado para su uso en pacientes con osteoporosis grave con alto riesgo de fracturas. Es útil en la osteoporosis asociada con la menopausia en las mujeres, el hipogonadismo en los hombres y en la osteoporosis asociada con la terapia con glucocorticoides. El uso de teriparatida se asocia con una reducción significativa de la incidencia de fracturas y un aumento en la densidad mineral ósea.

Acciones

La paraturona aumenta los niveles de calcio en la sangre mediante la movilización de calcio de los huesos (resorción ósea). Parathormone también mejora la producción de la forma activa de vitamina D. La reabsorción ósea aumentada con parathormona se observa solo cuando el nivel de parathormona está continuamente elevado. La administración intermitente de parathormona estimula paradójicamente la formación de hueso.

Dosis

La teriparatida se administra a una dosis diaria de 20 mcg por vía subcutánea sobre el muslo o el abdomen. El nivel sanguíneo de teriparatida es indetectable dentro de las 3 horas de la administración. Esto subraya el efecto de la administración intermitente de parathormona. Teriparatida no se recomienda su uso por más de 2 años.

Contraindicaciones y efectos secundarios

El uso de teriparatida no está indicado en pacientes con riesgo de osteosarcoma, como pacientes con enfermedad de Paget, como sugieren algunos estudios con animales. El aumento de la incidencia de cálculos renales, niveles elevados de ácido úrico sérico y calcio, dolor muscular e hipotensión con la dosis inicial son efectos secundarios importantes de teriparatida.

Denosumab

Denosumab está aprobado para el tratamiento de mujeres osteoporóticas posmenopáusicas, pacientes osteoporóticos en terapia de privación de andrógenos para el cáncer de próstata y pacientes osteoporóticos en tratamiento con inhibidores de la aromatasa para el cáncer de mama que tienen un alto riesgo de fracturas. La terapia con denosumab reduce la incidencia de fracturas vertebrales y de cadera en mujeres con osteoporosis posmenopáusica. Las incidencias de fracturas vertebrales se redujeron en pacientes con cáncer de próstata y cáncer de mama con osteoporosis como resultado de la terapia anticancerosa respectiva.

Acciones

Denosumab es un anticuerpo monoclonal humano dirigido al activador del receptor humano del factor nuclear ligando kappa-B (19659025) RANKL). Se une a RANKL y evita su activación. RANKL es esencial para la formación, el funcionamiento normal y la supervivencia de los osteoclastos. Esto da como resultado la reducción de la resorción ósea y el aumento de la masa ósea. Denosumab se administra por vía subcutánea cada 6 meses en la parte superior del brazo, el muslo o el abdomen a una dosis de 60 mg. La complementación con calcio y vitamina D es esencial junto con la terapia con denosumab.

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Efectos secundarios

Las reacciones adversas más comunes que se observan con denosumab son dolor de espalda, dolor muscular, hipercolesterolemia y cistitis. Las infecciones graves, las reacciones cutáneas, la hipocalcemia y la necrosis de la mandíbula son algunos efectos secundarios graves asociados con el uso de denosumab.

Estrógenos

La reducción de los niveles de estrógenos se considera indudablemente la razón principal detrás de la osteoporosis posmenopáusica. El reemplazo de estrógenos previene la pérdida ósea mejorada durante el período posmenopáusico temprano. También aumenta marginalmente la densidad ósea en mujeres posmenopáusicas. Las preparaciones de estrógeno utilizadas para HRT son estradiol, etinil estradiol o estrógenos conjugados en combinación con o sin progestinas (como noretindrona, medroxiprogesterona).

Acciones

Los receptores de estrógeno están presentes en el hueso. Estos receptores tienen influencia directa en el desarrollo óseo y su renovación. Los estrógenos también reducen los efectos de resorción ósea de la parathormona y aumentan los niveles de vitamina D activa en la sangre. Las mujeres posmenopáusicas solían ser tratadas en todo el mundo con estrógenos por estas razones. Esto se conoce popularmente como terapia de reemplazo hormonal (HRT). Sin embargo, actualmente se desaconseja el enfoque de HRT ya que el uso de estrógenos a largo plazo se asoció con resultados adversos graves.

Efectos secundarios

Los efectos nocivos vinculados a la HRT a largo plazo incluyen un mayor riesgo de enfermedad cardíaca y cáncer de mama. Los estrógenos cuando se usan solos a largo plazo también aumentan el riesgo de cáncer de endometrio. Esto se previene agregando progestina a los ciclos de estrógeno HRT. La terapia estrogénica se asocia con dolor abdominal, hinchazón, náuseas, vómitos, hemorragia vaginal o manchado penetrante, edema periférico, sensibilidad mamaria y agrandamiento de los senos. Actualmente, el uso de la TRH se reserva solo para el tratamiento a corto plazo de los síntomas de la menopausia. Los SERM brindan beneficios similares a los estrógenos sin causar estos efectos nocivos.

Moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERM)

Los moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERM) son medicamentos que producen un efecto similar al estrógeno sin efectos adversos a largo plazo como estrógenos. El raloxifeno es un SERM que ha sido aprobado para uso oral en el tratamiento de la osteoporosis. No es tan eficaz como el estrógeno para prevenir o tratar la osteoporosis posmenopáusica. El raloxifeno proporciona protección eficaz contra fracturas de la columna, pero ofrece menos protección a otros huesos.

Acciones

Los efectos de los SERM son los mismos que los analizados anteriormente bajo estrógenos.

Dosis

El raloxifeno se administra a dosis diarias de 60 mg.

Efectos secundarios

El raloxifeno no ofrece efectos beneficiosos para prevenir los bochornos de la menopausia. A veces, el raloxifeno puede empeorar los síntomas vasomotores de la menopausia. Además de los beneficios, el uso de raloxifeno también se asocia con un mayor riesgo de tromboflebitis con los estrógenos. Está contraindicado en pacientes con riesgo de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar. Otros efectos adversos observados con el uso de raloxifeno incluyen calambres en las piernas, sofocos, edema y dolores en las articulaciones.