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Tratamientos para el cáncer de próstata, quimioterapia, cirugía, radiación, hormonas

por Dr. Kylie López, MD, MSCR
Publicada: Ultima actualización en

Los pacientes con cáncer de próstata con enfermedad limitada se agrupan en riesgo bajo, riesgo intermedio y riesgo alto de enfermedad metastásica según el estadio clínico, la puntuación de Gleason y los valores de PSA. El plan de tratamiento en enfermedad limitada se basa en el riesgo.

  • El grupo de bajo riesgo incluye el estadio T1 o T2, la puntuación de Gleason menor de 7 y los valores de PSA menores de 10 ng / ml.
  • El grupo de riesgo intermedio suele estar en estadio T2, puntuación de Gleason de 7 y valor de PSA entre 10 y 20 ng / ml.
  • El grupo de alto riesgo incluye el estadio T3, tiene una puntuación de Gleason superior a 7 y PSA superior a 20 ng / ml.

 

Las opciones terapéuticas disponibles para hombres con cáncer de próstata limitado incluyen:

  • espera vigilante (esperar y observar)
  • terapia de privación de andrógenos
  • prostatectomía radical con o sin radioterapia adyuvante de la pelvis
  • radioterapia (radioterapia de haz externo o braquiterapia)

Cáncer de próstata en estadio temprano

Cáncer de próstata de riesgo bajo a intermedio

Se puede adoptar una espera vigilante (esperar y observar / WAW) con terapia definitiva diferida con el cáncer de próstata localizado. La intervención activa se inicia cuando el estado desfavorable de la enfermedad o la progresión es evidente en la biopsia de próstata de vigilancia de seguimiento anual .

Prostatectomía radical para el cáncer de próstata

La prostatectomía radical es una cirugía mayor y se recomienda solo en pacientes con una esperanza de vida de 10 años o más. Suele realizarse en varones con cáncer de próstata T1 o T2 clínicamente localizado y sin comorbilidad grave. El objetivo de la cirugía es la extirpación completa de tejido canceroso con márgenes de escisión negativos y pérdida mínima de sangre y otras complicaciones relacionadas con la cirugía.

La cirugía abierta implica una incisión suprapúbica, mientras que un abordaje laparoscópico es la opción alternativa mínimamente invasiva. El procedimiento también implica la extirpación del tejido conectivo circundante y los ganglios linfáticos pélvicos de ambos lados.

La prostatectomía radical también puede producir excelentes resultados cuando la realizan cirujanos experimentados por vía laparoscópica. A veces se puede realizar con asistencia robótica. La estancia hospitalaria promedio después de la prostatectomía radical es de menos de 3 días para la prostatectomía radical abierta y de 1 o 2 días para la prostatectomía radical laparoscópica.

Radioterapia para el cáncer de próstata

La radioterapia, o radioterapia, en el cáncer de próstata se administra en forma de radioterapia de haz externo (EBRT) o braquiterapia. La EBRT y la braquiterapia pueden proporcionar resultados comparables a la prostatectomía radical para pacientes con cáncer de próstata clínicamente limitado.

La sofisticada radioterapia conformada tridimensional de intensidad modulada asistida por computadora (3D-CRT) que se utiliza actualmente para la radioterapia reduce el volumen de tejido normal irradiado y ayuda a administrar de forma segura una alta dosis de radiación a la próstata. Se ha descubierto que la radiación de los ganglios linfáticos pélvicos en pacientes seleccionados de alto riesgo mejora el resultado. Los resultados a largo plazo mejoran significativamente con el uso de dosis más altas de regímenes hipofraccionados, especialmente en pacientes de alto riesgo.

Braquiterapia

La braquiterapia implica la colocación de agujas radiactivas temporales o permanentes directamente en el tejido de la próstata. Los isótopos de yodo-125 y paladio-103 se utilizan comúnmente para la braquiterapia permanente. Las agujas de braquiterapia se pueden colocar bajo la guía de TRUS o la guía de ultrasonido transperineal. La braquiterapia sola proporciona radiación adecuada para tratar tumores de bajo riesgo que están limitados por la cápsula de próstata.

En cánceres de próstata de riesgo intermedio y algunos de alto riesgo, la braquiterapia a veces se combina con EBRT. La braquiterapia no es ideal para las glándulas prostáticas de más de 60 cm3. A estos pacientes se les puede recetar terapia de privación de andrógenos para reducir el tamaño del tumor a un grado que permita el uso de braquiterapia. Por lo general, se evita la braquiterapia en pacientes que experimentan síntomas urinarios obstructivos importantes, ya que existe un alto riesgo de desarrollar morbilidad prolongada después de la braquiterapia. Los pacientes con contraindicaciones para la EBRT (como los pacientes que tienen intestino delgado cerca de la próstata o aquellos con enfermedad inflamatoria intestinal) son candidatos ideales para la braquiterapia.

Terapia de privación de andrógenos (ADT)

La terapia de privación de andrógenos es valiosa en pacientes de riesgo intermedio en combinación con EDRT. Se puede obtener una mejora en el control local y una prolongación de la supervivencia libre de progresión con 4 meses de ADT después de EDRT. La ADT sola se usa con más frecuencia para pacientes que desearían recibir alguna terapia, pero que no son aptos para la prostatectomía radical o la radioterapia o la rechazan.

Cáncer de próstata de alto riesgo

EBRT combinada con braquiterapia

Se considera que una combinación de radioterapia de haz externo (EBRT) y braquiterapia es una opción de tratamiento adecuada para pacientes con cáncer de próstata de mayor riesgo. A veces se prefiere una braquiterapia temporal de alta tasa de dosis en las terapias de combinación.

Terapia de privación de andrógenos (ADT) y radioterapia

La radioterapia pélvica se puede combinar de forma segura con ADT neoadyuvante y concurrente, proporcionando mejores resultados y se recomienda para pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado. La ADT neoadyuvante durante 3 a 4 meses antes de la radioterapia reduce el tamaño de la próstata y también actúa como un radiosensibilizador, mejorando así la eficacia de la EBRT. La ADT también puede continuarse como terapia adyuvante a largo plazo para mejorar la supervivencia general. Lea más sobre la radioterapia en Tratamientos para el cáncer de próstata .

Prostatectomía radical con radioterapia adyuvante

Los pacientes de alto riesgo que se sometieron a prostatectomía radical pero que tienen márgenes positivos, afectación de la vesícula seminal o PSA detectable reciben radioterapia adyuvante. Se ha demostrado que este enfoque mejora la supervivencia libre de progresión del PSA y reduce el riesgo de recurrencia local.

ADT neoadyuvante con prostatectomía radical

La ADT neoadyuvante reduce significativamente las tasas de márgenes positivos y la invasión de los ganglios linfáticos. El resultado del abordaje combinado es significativamente mejor que la cirugía sola.

Recurrencia del cáncer

Casi la mitad de los hombres tratados quirúrgicamente o con radioterapia muestran signos de recurrencia y el signo más importante es el aumento de los niveles de PSA. Si el PSA es detectable después de la terapia primaria, sugiere la presencia de células cancerosas localmente o en un sitio metastásico. Los pacientes con un aumento en los niveles de PSA dentro de los 5 años posteriores al tratamiento primario tienen más probabilidades de experimentar una recurrencia del cáncer. Las posibilidades de recurrencia también dependen del estadio clínico, la puntuación de Gleason y el nivel de PSA sérico antes de la cirugía.

Los pacientes con signos de recurrencia después de una prostatectomía radical pueden ser tratados con radioterapia de rescate que es potencialmente curativa. Los pacientes que no responden a la radioterapia pueden ser considerados para prostatectomía radical de rescate. Otras opciones para los pacientes incluyen crioterapia de rescate o braquiterapia. Esto puede ayudar en el control local de la enfermedad y mejorar la supervivencia libre de progresión del PSA. Los pacientes que no pueden ser considerados para terapias de rescate definitivas pueden ser considerados para ADT o vigilancia (enfoque de esperar y observar). El tratamiento con ADT prolonga el tiempo de progresión en pacientes con recurrencia del PSA. El tiempo medio hasta el desarrollo de metástasis es de aproximadamente 12 años después del inicio de la ADT.

Cáncer de próstata avanzado o metastásico

La ADT es el pilar del tratamiento en los pacientes con cáncer de próstata metastásico recién diagnosticado. Puede resultar en una mejoría sintomática y una regresión de la enfermedad en la mayoría de los pacientes. El método adoptado para producir la privación de andrógenos puede variar entre varios centros. Se puede lograr mediante la extirpación quirúrgica de los testículos (orquiectomía), médicamente con agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante LHRH o el uso de antiandrógenos.

Los agonistas de LHRH pueden aumentar temporalmente los niveles de testosterona en los primeros días de la terapia y causar un empeoramiento inicial de los signos y síntomas. Por lo general, también se administra un antiandrógeno en los primeros días de la terapia con LHRH para prevenir la exacerbación del tumor. El tratamiento con LHRH puede producir castración médica en 4 semanas. La mayoría de los pacientes prefieren los tratamientos basados ​​en LHRH de liberación sostenida al abordaje quirúrgico. Los cánceres de próstata localizados de alto riesgo, con ganglios linfáticos positivos o recurrentes siguen siendo sensibles a las hormonas durante 5 a 10 años. La duración durante la cual los cánceres metastásicos siguen siendo sensibles a las hormonas suele ser breve y dura aproximadamente 2 años.

En algunos pacientes, los antiandrógenos, como la flutamida, se utilizan solos o en combinación con un inhibidor de la 5-alfa reductasa, como la finasterida. Un seguimiento estrecho de los niveles de PSA (consulte Diagnóstico del cáncer de próstata ) después de comenzar con la terapia hormonal identifica a los pacientes con alto riesgo de cáncer de próstata refractario a las hormonas.

Cáncer de próstata resistente a hormonas

El cáncer de próstata resistente a hormonas (CPRH) también se denomina cáncer de próstata resistente a la castración (CRPC) o cáncer de próstata independiente de andrógenos (AIPC). La mayoría de los pacientes con CPHR desarrollan metástasis en el hueso que se detectan en las exploraciones. Las lesiones óseas son principalmente lesiones osteoblásticas (formadoras de hueso) más que lesiones osteolíticas. Las lesiones óseas se pueden encontrar en más del 80% de los pacientes con CPHR y la diseminación de los ganglios linfáticos se encuentra en el 20 al 40% de los pacientes con CPHR.

La indicación más temprana de resistencia al ADT es el aumento de los niveles de PSA a pesar de que la testosterona se encuentra en el rango de los niveles de castración (50 ng / dL o menos). Los pacientes son seguidos con niveles seriados de PSA. La disminución del PSA y los niveles de fosfatasa alcalina se utilizan comúnmente para evaluar la respuesta al tratamiento.

Los pacientes que tienen progresión de la enfermedad a pesar de estar tomando agonistas de LHRH y con testosterona a nivel de castración deben continuar con el tratamiento con agonistas de LHRH y se debe considerar la manipulación hormonal secundaria adicional o quimioterapia. La manipulación hormonal secundaria incluye la suspensión del tratamiento antiandrógeno (si está presente), la supresión de las secreciones adrenocorticales, glucocorticoides o estrógenos. En pacientes con metástasis óseas, los bisfosfonatos o radioisótopos que se concentran en las lesiones óseas pueden ser útiles para disminuir las tasas de eventos relacionados con los huesos.

Los pacientes en tratamiento con antiandrógenos que desarrollen CPHR deben ser evaluados para determinar la respuesta de abstinencia de antiandrógenos. Las respuestas de abstinencia de fármacos como dietilestilbestrol, estramustina, megesterol, etc. también se pueden evaluar además de los bloqueadores de los receptores de andrógenos. Si se van a desarrollar respuestas de abstinencia, generalmente toma de 3 a 4 semanas (de 6 a 8 semanas para la bicalutamida) después de suspender el medicamento. Si no hay una respuesta satisfactoria, se pueden tomar medidas de tratamiento adicionales.

  • Se ha demostrado que los glucocorticoides mejoran los síntomas y producen respuestas de PSA en pacientes con CPHR. La prednisona o la dexametasona se usan comúnmente para esto.
  • Los estrógenos tienen efectos paliativos conocidos en pacientes con CPHR, pero su uso extensivo está limitado por el alto riesgo de tromboembolismo. El dietilestilbesterol o la premarina se utilizan ahora sólo con fines paliativos. La estramustina que tiene acciones estrogénicas también es útil en HRPC por las mismas razones.
  • Los fármacos que inhiben la síntesis de esteroides suprarrenales, como el ketoconazol, también se pueden utilizar en pacientes con CPHR. El ketoconazol a menudo se combina con dosis bajas de glucocorticoides, ya que el fármaco también reduce los niveles de glucocorticoides. Se sabe que el ketoconazol causa varias interacciones medicamentosas y, por lo tanto, se usa con precaución con otros medicamentos que se sabe que están involucrados en interacciones medicamentosas.
  • El zoledronato es el único bifosfonato aprobado por la FDA para CPHR con metástasis óseas. El fármaco reduce eficazmente las fracturas relacionadas con metástasis óseas.
  • La quimioterapia para la CPHR no metastásica es controvertida. Los regímenes de quimioterapia útiles en la CPHR metastásica son estramustina-docetaxel, docetaxel-prednisona o mitoxantrona-prednisona. El tratamiento basado en docetaxel es el único tratamiento que ha mostrado una mejora en la supervivencia global. Docetaxel-prednisona ahora se considera la atención estándar para CPRH. La mitoxantrona tiene importantes efectos paliativos como agente único o en combinación.

Complicaciones del tratamiento

Es importante tener en cuenta que las siguientes complicaciones no surgirán en todos los casos. El tratamiento debe ser realizado por un especialista en cáncer (oncólogo) junto con otros médicos especialistas y el médico de familia del paciente. Las posibles complicaciones y otros efectos secundarios no deben restar valor a la necesidad de tratamiento. En casos avanzados, las diversas modalidades de tratamiento pueden usarse para cuidados paliativos (cuidados de confort) para mejorar la calidad de vida pero no para “curar” el cáncer. Rechazar el tratamiento aconsejado por un oncólogo debido a los posibles efectos secundarios y complicaciones puede, en última instancia, retrasar el tratamiento adecuado y reducir las posibilidades de curación total.

Prostatectomía radical

  • Pérdida de sangre
  • Lesión a las estructuras circundantes como el recto.
  • Trombosis venosa profunda (TVP)
  • Embolia pulmonar
  • Estenosis del cuello de la vejiga
  • Incontinencia urinaria posoperatoria
  • Disfunción eréctil (DE)

Radioterapia

Las complicaciones relacionadas con la radiación dependen de la dosis de radiación, la cantidad de tejido normal expuesto a la radiación y el campo de irradiación. Las complicaciones agudas de la radioterapia externa generalmente comienzan en la tercera o cuarta semana de tratamiento y a menudo se resuelven unos días después de la finalización de la radioterapia.

  • Proctitis por radiación (recto inflamado): secreción de moco, sangrado rectal
  • Incontinencia fecal (leve)
  • Uretritis crónica
  • Estenosis uretrales
  • Incontinencia urinaria
  • Retención urinaria aguda
  • Cistitis hemorrágica / por radiación
  • Disfunción eréctil y otras alteraciones de la función sexual como disminución de la libido, ausencia de eyaculación y disminución de la intensidad del orgasmo.

Crioterapia

Los efectos adversos a largo plazo con las técnicas actuales de crioterapia utilizadas para la terapia de rescate de la próstata son:

  • Disfunción eréctil
  • Dolor en el recto
  • Incontinencia urinaria
  • Retención urinaria
  • Uretritis

Terapia de privación de andrógenos

  • Sofocos
  • Pérdida de libido
  • Reducción de la longitud del pene y / o el tamaño de los testículos
  • Disfunción eréctil
  • Pérdida de vello facial y corporal.
  • Ginecomastia
  • Sensibilidad en los senos
  • Aumento de peso
  • Debilidad muscular
  • Anemia
  • Osteoporosis
  • Hiperlipidemia
  • Hiperglucemia
  • Fatiga
  • Depresión
  • Riesgo de enfermedad cardiovascular y eventos cardíacos repentinos con ADT

Se emplean diversas medidas preventivas o intervenciones terapéuticas para minimizar los efectos adversos de la ADT. Los sofocos se controlan con estrógenos. La irradiación mamaria se puede realizar de forma profiláctica para prevenir la sensibilidad mamaria o la ginecomastia. La osteoporosis se puede prevenir o tratar con bisfosfonatos. Los factores de riesgo cardíaco se examinan y tratan de acuerdo con los problemas observados en cada individuo.

Quimioterapia

  • Náusea
  • Vómitos
  • Sensaciones de sabor anormales
  • Fatiga
  • Perdida de cabello
  • Pérdida de apetito
  • Neuropatía
  • Neutropenia

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