El derrame pericárdico es una acumulación de líquido excesivo en el espacio que rodea al corazón (espacio pericárdico). Puede resultar de una amplia variedad de causas y puede estar presente en asociación con casi todos los tipos de enfermedades pericárdicas. Por lo general, se observa en afecciones inflamatorias o infecciosas del pericardio (pericarditis). La acumulación de líquido en el espacio pericárdico a niveles que afectan el funcionamiento del corazón se llama taponamiento cardíaco .
Diagnóstico de derrame pericárdico
La historia clínica, los signos y síntomas y algunas investigaciones son útiles para diagnosticar el derrame pericárdico. Pueden presentarse pequeños derrames pericárdicos sin ningún síntoma. Las características clínicas de la pericarditis se describen con más detalle en el apartado de líquido alrededor del corazón.
En pacientes con derrames grandes, se pueden encontrar síntomas sugestivos de taponamiento cardíaco. Los síntomas del taponamiento cardíaco son similares a los que se observan en la insuficiencia cardíaca. Incluye dificultad para respirar (disnea) con el esfuerzo, dificultad para respirar al estar acostado (ortopnea) y palpitaciones. Los labios y la piel pueden mostrar un tinte azulado (cianosis). En el examen puede haber presión arterial reducida (hipotensión), aumento de la frecuencia cardíaca (taquicardia), pulsaciones prominentes en las venas del cuello y agrandamiento del hígado. Los ruidos cardíacos son más suaves o menos audibles.
Análisis de sangre
Algunas investigaciones de laboratorio se pueden realizar generalmente en todos los pacientes, mientras que algunas investigaciones se realizan solo cuando se sospecha una causa en particular.
- Investigaciones de sangre de rutina, como un hemograma completo (CBC)
- Enzimas cardiacas
- Electrolitos séricos
- Función tiroidea
- Pruebas específicas para la artritis reumatoide.
- Pruebas de anticuerpos contra rickettsias
- Prueba cutánea de tuberculina
- Biomarcadores de cáncer
Estudios de imagen
Radiografía de pecho
La investigación básica más importante que da una indicación temprana sobre el derrame pericárdico es una radiografía de tórax. Muestra un agrandamiento de la sombra del corazón que tiene una apariencia similar a una “botella de agua”. También hay pérdida de las sombras regulares de los bordes cardíacos. Sin embargo, una radiografía de tórax no puede utilizarse como una prueba confiable para confirmar el diagnóstico.
Ecocardiografía
El procedimiento de diagnóstico por imagen de elección en la evaluación y el diagnóstico del derrame pericárdico es la ecocardiografía transtorácica (de superficie). Puede proporcionar el tamaño y la ubicación precisos del derrame. También ayuda a decidir los enfoques que se adoptarán en el tratamiento. La ecocardiografía puede dar resultados falsos (falsos positivos) para un derrame pericárdico ( líquido alrededor del pulmón ). En pacientes con derrame pleural, engrosamiento del pericardio, colapso pulmonar (atelectasia) y en pacientes con exceso de tejido graso alrededor del corazón.
Tomografía computarizada
La tomografía computarizada (TC) tiene la ventaja de detectar derrames de pequeñas cantidades. Puede detectar derrames pericárdicos tan pequeños como 50 ml. También tiene el potencial de proporcionar información vaga sobre la composición del líquido pericárdico. Da menos número de resultados falsos positivos en comparación con la ecocardiografía.
Resonancia magnética
La resonancia magnética (MRI) es más sensible y puede detectar derrames tan pequeños como 30 ml. La resonancia magnética puede ser útil para distinguir los derrames hemorrágicos de otros derrames. La tomografía computarizada y la resonancia magnética son de gran valor para evaluar el derrame pericárdico resultante de neoplasias malignas (cáncer).
Electrocardiografía (ECG)
El ECG puede mostrar anomalías en el derrame pericárdico, proporcionando cierta información sobre la causa subyacente. Los cambios en el ECG son prominentes en los derrames resultantes de una pericarditis aguda y un derrame posterior a un infarto de miocardio (síndrome de Dressler). Los cambios en ambas condiciones son similares, pero los cambios se generalizan en la pericarditis aguda mientras que se localizan en el infarto de miocardio.
Pericardiocentesis
La pericardiocentesis es un procedimiento para extraer líquido del pericardio con una aguja. Puede realizarse con fines de diagnóstico o por razones terapéuticas. La aspiración diagnóstica de líquido pericárdico no se realiza en todos los pacientes con derrame pericárdico.
A continuación, se analiza el líquido pericárdico obtenido para determinar la causa del derrame. El derrame pericárdico puede contener sangre en derrames después de un traumatismo, infarto de miocardio con ruptura o ruptura de arteria coronaria durante el cateterismo cardíaco. El líquido tiene un aspecto lechoso cuando el derrame se debe a la rotura del conducto torácico. El líquido es purulento (pus) en infecciones bacterianas y serosanguíneo en derrames resultantes de tuberculosis, infecciones virales y enfermedades neoplásicas.
La pericardiocentesis puede provocar algunas complicaciones graves. Incluye arritmias cardíacas, rotura del ventrículo y lesión de la arteria coronaria. La pericardiocentesis también puede provocar una infección si no se toman las precauciones asépticas necesarias durante el procedimiento.
Pericardioscopia
La pericardioscopia es un procedimiento que rara vez se realiza. Permite la visualización directa del espacio pericárdico, lo que significa que el médico puede ver el espacio. También permite biopsias pericárdicas para un examen más detallado. Este procedimiento se utiliza en pacientes seleccionados en los que la causa del derrame pericárdico no es concluyente con otros procedimientos de diagnóstico.
Tratamiento de derrame pericárdico
El tratamiento del derrame pericárdico depende de la causa y la gravedad. Algunos pacientes con derrames pericárdicos asintomáticos leves pueden no requerir ningún tratamiento. Un buen número de pacientes con derrame pericárdico se tratan médicamente, mientras que algunos pacientes se tratan quirúrgicamente. El derrame sintomático en pacientes con mal estado general puede requerir tratamiento de emergencia. Se puede observar un derrame en pacientes asintomáticos estables durante un par de días antes de iniciar un tratamiento activo. Algunas formas de derrames pericárdicos mejoran cuando la enfermedad primaria que provocó el derrame se trata de manera eficaz, como el tratamiento del hipotiroidismo con suplementos de hormona tiroidea o diálisis intensiva de pacientes urémicos.
Medicamento
Los pacientes con pequeños derrames asintomáticos pueden ser observados durante un par de semanas sin ningún tratamiento activo. Se puede realizar una ecocardiografía de seguimiento después del período de observación. Si la ecocardiografía muestra signos de mejoría, es probable que el derrame se resuelva sin ninguna intervención. Puede ser necesario un tratamiento activo en pacientes que presentan síntomas durante el período de observación o si la ecocardiografía de seguimiento muestra un aumento en la cantidad de líquido derramado.
- Los derrames pericárdicos agudos en la mayoría de los pacientes que surgen de infecciones virales o de causas desconocidas suelen ser autolimitados. Responde al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o aspirina.
- Los derrames pericárdicos causados por enfermedades autoinmunes responden bien con esteroides y AINE.
- Las infecciones bacterianas provocan derrames purulentos que deben drenarse inmediatamente mediante catéter o drenaje quirúrgico abierto. Esto debe seguirse de cerca con antibióticos intravenosos.
- El tratamiento antituberculoso ( tuberculosis ) con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol debe administrarse después del drenaje de los derrames pericárdicos de origen tuberculoso.
- Se sabe que los derrames pericárdicos relacionados con el cáncer recurren. La combinación del tratamiento contra el cáncer con pericardiocentesis es la forma más eficaz de reducir los derrames pericárdicos malignos.
Pericardiocentesis terapéutica
El drenaje del líquido pericárdico se puede realizar mediante pericardiocentesis. Se pasa un catéter sobre la aguja colocada en el espacio pericárdico para drenar el exceso de líquido. La pericardiocentesis se puede realizar bajo la guía de un ecocardiógrafo o una ecografía para aumentar la seguridad y la tasa de éxito del procedimiento. El drenaje pericárdico guiado por TC puede realizarse en pacientes en los que no es posible la pericardiocentesis guiada por ecocardiografía. El drenaje guiado por TC es de gran valor en pacientes que han desarrollado un derrame después de una cirugía o procedimientos cardíacos.
Cirugía
Las intervenciones quirúrgicas se consideran en un grupo seleccionado de pacientes en los que la pericardiocentesis ha fracasado o no se considera una opción eficaz.
- Se puede realizar una ventana pericárdica subxifoidea o pericardiostomía para tratar a algunos de los pacientes con derrame pericárdico. El procedimiento se puede realizar bajo anestesia local. Consiste en acercarse al espacio pericárdico a través de una incisión en la zona de la apófisis xifoides (esternón). Se drena el exceso de líquido y se coloca un drenaje torácico.
- Se puede considerar la cirugía de tórax abierto (toracotomía) en pacientes en los que fracasan los otros enfoques menos invasivos y en pacientes con derrames pericárdicos loculados. El procedimiento solo se realiza bajo anestesia general. Se asocia con más riesgo de pericardiostomía quirúrgica que la subxifoidea.
- La cirugía torácica asistida por video (VATS) es otra opción para el drenaje quirúrgico y la exploración del espacio pericárdico. Es posible que se requiera un abordaje a través del esternón (esternotomía) en pacientes que han desarrollado complicaciones como pericarditis constrictiva.
Taponamiento cardíaco
Un taponamiento cardíaco es una emergencia médica y el tratamiento está dirigido principalmente al mantenimiento de la presión arterial. Por lo general, se realiza con líquidos por vía intravenosa. Algunos pacientes críticamente enfermos pueden requerir estimulantes cardíacos intravenosos como la dopamina para mejorar la presión arterial. En algunos de los pacientes menos graves se puede realizar un cateterismo del lado derecho del corazón para confirmar el aumento de la presión intrapericárdica.
La pericardiocentesis percutánea de emergencia puede salvar la vida en circunstancias críticas en pacientes con taponamiento cardíaco. Se extrae tanto líquido como sea posible del espacio pericárdico. El líquido extraído también se envía para pruebas de diagnóstico si no se ha establecido el diagnóstico. Por lo general, se deja un catéter de drenaje flexible en el espacio pericárdico durante unos días para evitar la reacumulación inmediata de líquido. El catéter se retira después de una ecocardiografía de seguimiento para descartar la presencia de líquido adicional.
