¿Qué es la neuropatía diabética?
La neuropatía diabética es la disfunción y el daño de los nervios que es el resultado de una diabetes mellitus ( diabetes del azúcar ) de larga duración y, a menudo, mal controlada . Es la complicación más común de la diabetes mellitus y estas alteraciones neurológicas pueden afectar a más de la mitad de todos los casos de diabetes a largo plazo.
La neuropatía diabética es un término amplio que abarca una variedad de síndromes neurológicos clínicos. Puede presentarse en forma de neuropatía focal, polineuropatía o neuropatía autónoma. Aunque la neuropatía es una complicación común de la diabetes mellitus de larga duración y no controlada, a menudo se ignora hasta las últimas etapas de la enfermedad. En este punto, síntomas como parestesias, entumecimiento u hormigueo, especialmente en las piernas, afectan el funcionamiento diario y provocan lesiones repetidas que predisponen a la formación de úlceras diabéticas.
¿Cómo daña la diabetes los nervios?
El mecanismo exacto detrás de la neuropatía diabética no se comprende completamente, pero generalmente se acepta que se debe a muchos factores. Existen muchos otros tipos de neuropatía, pero en este caso se atribuye a la diabetes mellitus si la afección está presente en un paciente diabético y no hay otras causas evidentes de neuropatía.
Neuropatía diabética aguda
La diabetes puede producir un tipo de neuropatías agudas y, a menudo, autolimitadas que probablemente sean el resultado de los efectos vasculares de la diabetes. Esto significa que el daño a los nervios surge como resultado de un flujo sanguíneo comprometido a través de los vasos sanguíneos de los nervios.
Neuropatía diabética crónica
El tipo crónico más común de neuropatías en la diabetes a menudo es el resultado de factores metabólicos relacionados con la diabetes. El factor más importante relacionado con el desarrollo de la neuropatía diabética es la hiperglucemia de larga duración (niveles altos de glucosa en sangre).
Con la hiperglucemia de larga duración, el exceso de glucosa en las células nerviosas puede provocar la activación de la vía del poliol con la producción de sorbitol y fructosa. Estos azúcares, sorbitol y fructosa, pueden acumularse en las células nerviosas y aumentar el contenido de agua intracelular debido a la ósmosis, lo que conduce a una disfunción nerviosa.
La hiperglucemia también puede conducir a la glicación no enzimática de proteínas presentes en los nervios periféricos. La vía de los poliol y la glicación no enzimática también pueden aumentar la formación de radicales libres y aumentar el estrés oxidativo que conduce al daño de los nervios periféricos.
También se encuentra que una variedad de otros factores están relacionados con la neuropatía diabética . Un mecanismo autoinmune también puede desempeñar un papel, ya que los monocitos (un tipo de glóbulo blanco) se infiltran en los haces de nervios autónomos y los anticuerpos contra los ganglios simpáticos también pueden contribuir a la neuropatía diabética . Además, la reducción del factor de crecimiento nervioso que se observa en los pacientes diabéticos puede limitar la capacidad de regeneración de los nervios.
Tipos de neuropatía diabética
Polineuropatía simétrica distal (sensoriomotora)
Este es el tipo más común de neuropatía diabética y se observa tanto en la diabetes tipo 1 como en la diabetes tipo 2. Afecta las partes distales de las extremidades: antebrazo, mano y dedos de la extremidad superior o parte inferior de la pierna, pie, dedos de la extremidad inferior.
Aunque los nervios sensoriomotores se ven afectados, es el componente sensorial el que está más gravemente afectado. Esto significa que las fibras sensoriales que involucran el dolor, el tacto, la temperatura y la vibración se ven afectadas y estas sensaciones se interrumpen. Este tipo de neuropatía diabética no aparece de inmediato, sino que progresa gradualmente durante meses y años.
En las primeras etapas, un paciente está asintomático, pero un examen neurológico completo puede revelar algún nivel de deterioro. A medida que la afección progresa, el paciente desarrolla hormigueo y entumecimiento de las extremidades distales distribuidos en el patrón de “calce de guantes”. Los pacientes también pueden quejarse de dolor que aumenta gradualmente en severidad.
La pérdida sensorial severa solo se observa en las últimas etapas. También hay atrofia de los músculos pequeños de las manos y los pies y esto puede incluso causar dificultad para caminar. También puede haber afectación articular (articulaciones de Charcot / articulaciones neuropáticas).
Neuropatía autonómica
La neuropatía autónoma puede afectar el suministro de nervios autónomos de cualquier órgano del cuerpo. Se observa con más frecuencia en la diabetes tipo 1 y ocurre comúnmente en pacientes con polineuropatía simétrica distal (arriba). Los síntomas de la neuropatía autónoma pueden variar de muy leves a muy graves. El pronóstico de la neuropatía diabética autonómica es malo y las formas graves pueden incluso causar muerte súbita.
La mayoría de los pacientes con síntomas clínicamente significativos tienen neuropatía autónoma que afecta predominantemente a los sistemas cardiovascular, gastrointestinal o genitourinario. Los síntomas dependen del órgano afectado.
1. Cardíaco
La neuropatía autonómica cardiovascular puede provocar un aumento de la frecuencia cardíaca en reposo, respuestas defectuosas de la frecuencia cardíaca al esfuerzo e isquemia miocárdica indolora. Estos pacientes tienen un alto riesgo de infarto de miocardio (ataque cardíaco) y muerte cardíaca súbita .
2. Vascular
El deterioro de las respuestas vasoconstrictoras simpáticas y los reflejos cardíacos defectuosos conducen a hipotensión postural . Esto puede ser lo suficientemente grave como para justificar el uso de medicamentos.
3. Gastrointestinal
La manifestación más común de la neuropatía gastrointestinal es el estreñimiento . Otra queja común que se observa es la diarrea . La diarrea diabética también puede ser causada por un aumento de la motilidad del intestino, irritación intestinal causada por la bilis, disminución de la motilidad con sobrecrecimiento bacteriano o disfunción pancreática. Los pacientes pueden sufrir gastroparesia incapacitante que se manifiesta por náuseas, vómitos, distensión abdominal y pérdida del apetito.
4. Genitourinario
La neuropatía autónoma del sistema genitourinario provoca goteo , vaciamiento incompleto de la vejiga e incontinencia urinaria . Los pacientes varones diabéticos también son susceptibles a la disfunción eréctil .
5. Disfunción suomotora
La disfunción suomotora se caracteriza por una producción anormal de sudor que puede afectar la humedad de la piel y la termorregulación (control de la temperatura). Puede provocar xerosis (piel seca), agrietamiento de la piel , intolerancia al calor , insolación y riesgo de infecciones cutáneas . Otras disfunciones sudomotoras pueden incluir reducción de la sudoración en las extremidades inferiores con sudoración excesiva en la parte superior del cuerpo o aumento de la sudoración en relación con la alimentación (sudoración gustativa).
Neuropatías diabéticas focales (mononeuropatía)
Las neuropatías diabéticas focales suelen tener un inicio abrupto y con frecuencia se asocian con dolor . Puede afectar los nervios periféricos y craneales. Estos tipos de neuropatías suelen ser autolimitadas y los pacientes pueden recuperarse espontáneamente en un plazo de 6 a 8 semanas. Los nervios comúnmente afectados incluyen los nervios mediano, radial, oculomotor y poplíteo lateral.
También se ha encontrado que los pacientes diabéticos tienen neuropatías por atrapamiento que son crónicas y de progresión lenta. Las neuropatías por atrapamiento comunes pueden afectar los nervios mediano (síndrome del túnel carpiano), cubital, radial, poplíteo lateral, peroneo y plantar.
Neuropatía motora proximal (amiotrofia diabética)
La neuropatía motora proximal suele afectar a pacientes de tipo 2 y se observa con mayor frecuencia en varones ancianos. Clásicamente, la enfermedad produce dolor y debilidad en los muslos, las caderas y las nalgas.
Diagnóstico de neuropatía diabética
Una anamnesis detallada y un examen neurológico son fundamentales para llegar a un diagnóstico diferencial. Las pruebas sensoriales detalladas son un componente esencial para el diagnóstico de la neuropatía diabética e incluirán discriminación de dos puntos, discriminación térmica, umbral de percepción de vibraciones, sensación de tacto ligero, examen de la marcha y funciones motoras y pruebas de los reflejos tendinosos.
Los estudios de conducción nerviosa y la electromiografía (EMG) son útiles para confirmar el diagnóstico. La biopsia de nervio es una opción, pero rara vez está indicada. La prueba de la mesa basculante es útil para confirmar el diagnóstico de hipotensión postural en la neuropatía autónoma. Las investigaciones para excluir otros tipos de neuropatías (como VIH, sífilis, intoxicación por metales pesados) se llevan a cabo según sea necesario.
Tratamiento de la neuropatía diabética
El desarrollo y la progresión de la enfermedad pueden limitarse con un buen control de la diabetes. Las opciones de tratamiento se limitan actualmente al manejo sintomático, mientras que otros tratamientos específicos, como los medicamentos para la regeneración nerviosa, aún son experimentales.
Dolor neuropático
Se han utilizado varias terapias para el dolor neuropático que incluyen:
- anticonvulsivos como carbamazepina y pregabalina
- antidepresivos tricíclicos como amitriptilina, desipramina y nortriptilina
- inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina como duloxetina
La duloxetina y la pregabalina son adiciones relativamente recientes al arsenal terapéutico contra el dolor neuropático. También se pueden usar analgésicos como el tramadol.
Las aplicaciones tópicas incluyen:
- crema de capsaicina
- gel de lidocaína
La neuropatía focal se trata principalmente con control del dolor y fisioterapia si la función muscular se ve afectada. La neuropatía por atrapamiento se trata con medicamentos antiinflamatorios, mientras que los casos graves pueden requerir corrección quirúrgica.
Hipotensión postural
La hipotensión postural en la neuropatía autonómica cardiovascular se puede tratar con medidas conservadoras como la elevación de la cabecera de la cama por la noche y medias elásticas de apoyo en casos leves. La farmacoterapia se considera en casos graves de hipotensión postural.
Condiciones gastrointestinales diabéticas
La gastroparesia diabética se maneja con fármacos procinéticos como metoclopramida o mosaprida y comidas pequeñas frecuentes. Si la diarrea es el problema predominante, también se considera un tratamiento adecuado con antidiarreicos, antibióticos de amplio espectro (para el sobrecrecimiento bacteriano), enzimas pancreáticas (para la insuficiencia pancreática) o colestiramina (para la irritación intestinal con bilis).
Condiciones genitourinarias
Los síntomas genitourinarios se benefician con agentes parasimpaticomiméticos como el betanecol. La disfunción eréctil se trata con inhibidores de la fosfodiesterasa-5 orales (como sildenafil, tadalafil, vardenafil). Si los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 están contraindicados, se pueden considerar las inyecciones intracavernosas de alprostadil o papaverina.
