Hernia de hiato (deslizante, rodante, mixta)

¿Qué es una hernia de hiato?

Una hernia de hiato , también conocida como hernia de hiato , es la protuberancia anormal de la parte superior del estómago hacia la cavidad torácica a través de un defecto en el diafragma. La incidencia de una hernia de hiato aumenta con la edad y es bastante frecuente en el grupo de más de 50 años. Muchos casos de hernia de hiato son silenciosos (asintomáticos).

Tipos de hernia de hiato

En general, existen dos tipos de hernias de hiato, una hernia de hiato deslizante o rodante, pero es posible tener un tipo mixto que es una combinación de una hernia de hiato deslizante y rodante. :

1. Hernia de hiato de tipo I o deslizante
2. Tipo II o rodando hernia de hiato o paraesofágicas la hernia de hiato
3. Tipo III o ” hernia de hiato mixta “

Hernia de hiato deslizante

Una hernia de hiato deslizante (tipo I) es el tipo más común y representa aproximadamente el 95% de los casos. En una hernia de hiato deslizante, la unión gastroesofágica no se mantiene en la cavidad abdominal, pero se le permite moverse hacia adelante y hacia atrás (deslizamiento) entre la cavidad torácica y abdominal. Esto, junto con la presión negativa en la cavidad torácica, puede provocar el debilitamiento del esfínter esofágico inferior (EEI). Esto permite el reflujo del contenido del estómago hacia el esófago ( reflujo ácido ). El riesgo de reflujo aumenta con el tamaño de la hernia.

Hernia hiatal rodante

Una hernia hiatal pequeña (tipo II) es un tipo de hernia paraesofágica y representa del 4% al 5% de las hernias hiatales. Los defectos de las hernias de hiato de tipo II suelen ser grandes. La unión gastroesofágica permanece fija en la posición normal en el abdomen, pero el defecto hiatal permite la protrusión de las vísceras abdominales hacia el tórax.

Una parte del estómago (generalmente el fondo de ojo) se hernia a través del defecto y permanece al lado del esófago. El tórax tiene una presión negativa en comparación con la cavidad abdominal, lo que facilita la hernia (protrusión) visceral abdominal hacia el tórax. Rara vez parte del colon o el bazo pueden atravesar el defecto del hiato.

Hernia de hiato mixta

Una hernia de hiato de tipo III es una hernia paraesofágica que tiene características combinadas de hernia de hiato deslizante y rodante. En la hernia de hiato de tipo III, la unión gastroesofágica puede deslizarse hacia el tórax y el fondo del estómago (o colon) puede rodar libremente hacia el tórax.

Síntomas de una hernia de hiato

Muchos casos de hernia de hiato son asintomáticos, lo que significa que una persona no experimenta ningún síntoma. Los síntomas típicos de una hernia de hiato incluyen ardor de estómago, regurgitación, dolor abdominal y de pecho y náuseas crónicas .

Acidez

Sin embargo, la mayoría de los pacientes con hernia de hiato por deslizamiento (tipo I) y hernia paraesofágica / rodante (tipo II) tienen enfermedad por reflujo gastroesopageal asociada ( ERGE ). Las hernias pequeñas, especialmente las hernias deslizantes pequeñas, se asocian con menos frecuencia con el reflujo, pero el riesgo de ERGE aumenta con el tamaño de la hernia. La ERGE generalmente se presenta con acidez estomacal crónica, pero también pueden presentarse otros síntomas como náuseas y eructos excesivos .

Regurgitación

Los síntomas generalmente comienzan con acidez y progresan lentamente hasta la regurgitación de los alimentos digeridos. El inicio de la regurgitación indica una hernia de hiato agrandada. Con la progresión de la hernia, la regurgitación se vuelve severa, llegando incluso a etapas en las que una persona puede no poder doblarse sin experimentar regurgitación.

Se puede observar decoloración de los dientes ( dientes amarillentos) en pacientes con ERGE grave de larga duración con regurgitación del contenido gástrico en la boca. Algunos pacientes con hernias paraesofágicas grandes también pueden desarrollar síntomas respiratorios como tos , sibilancias y, a menudo, se asocian con reflujo laringofaríngeo (reflujo LPR ).

Dolor

Los órganos herniados pueden provocar dolor abdominal o torácico (epigástrico y retroesternal) debido a torsión o distensión. El revestimiento del estómago (mucosa gástrica) puede sufrir una lesión isquémica después de tales eventos y puede resultar en hemorragia . La hemorragia digestiva alta prolongada o grave puede provocar  anemia .

Dificultad para tragar

Las hernias paraesofágicas se asocian más comúnmente con dificultad para tragar ( disfagia ). Esto es más pronunciado con alimentos sólidos que con líquidos. La disfagia a menudo se debe a una obstrucción mecánica del paso de los alimentos, que puede deberse a una obstrucción gástrica o esofágica recurrente o de desarrollo agudo.

Diagnóstico de una hernia de hiato

• Un antecedente de ERGE , especialmente con regurgitación severa, debe levantar la sospecha de una hernia de hiato.
• A menudo, una hernia de hiato se diagnostica durante la investigación de rutina de las molestias del tracto gastrointestinal superior, como un estudio de contraste radiológico del esófago.
• Se realiza una endoscopia digestiva alta para evaluar la lesión de la mucosa y evaluar cualquier pérdida de sangre.
• La manometría se realiza para evaluar la eficacia de la peristalsis y la presión del esfínter esofágico inferior (EEI).
• La monitorización del pH gástrico es una prueba opcional y ayuda a cuantificar el reflujo.

Complicaciones de la hernia de hiato

• La estenosis esofágica es un estrechamiento anormal del esófago y puede surgir de un reflujo crónico . La reparación del esófago acortado requiere alargamiento con procedimientos como la técnica de doble grapa.
• El esófago de Barrett es una afección precancerosa en la que la exposición crónica al reflujo gástrico cambia el revestimiento epitelial del esófago (de epitelio escamoso a columnar).
• Pueden desarrollarse adherencias de los órganos abdominales entre el saco herniario en una hernia paraesofágica de larga duración. Esto puede llevar al encarcelamiento, obstrucción intestinal o estrangulamiento.
• El sangrado gastrointestinal puede ser el resultado de una lesión en el revestimiento de la mucosa y, en casos crónicos, puede provocar anemia .
• Las complicaciones respiratorias, como se discutió en el reflujo laringofaríngeo, pueden surgir con reflujo crónico. Las hernias grandes pueden afectar la expansión pulmonar y provocar más problemas respiratorios.

Tratamiento de la hernia de hiato

Los pacientes asintomáticos no requieren ningún tratamiento para una hernia de hiato. El enfoque del tratamiento puede depender de la gravedad de los síntomas y las complicaciones de la hernia de hiato .

Dieta y estilo de vida

Los casos con síntomas leves de ERGE pueden tratarse con medidas dietéticas y de estilo de vida como se describe en la Dieta para el reflujo ácido . El punto principal incluye:

• Evite acostarse o dormir inmediatamente después de una comida.
• Las comidas frecuentes más pequeñas deben reemplazar las comidas abundantes.
• Deje de fumar cigarrillos.
• Evite el uso de ropa ajustada que apriete el abdomen.
• Eleve la cabecera de la cama.

Medicamento

En pacientes con ERGE moderadamente sintomáticos, se recomienda la terapia con medicamentos junto con cambios en la dieta y el estilo de vida como se mencionó anteriormente. La terapia con medicamentos tiene como objetivo la supresión de la secreción de ácido gástrico, lo que reduce la lesión del revestimiento del esófago. Esto incluye el uso de:

• antiácidos
• inhibidores de la bomba de protones
• Bloqueadores H2

Los fármacos procinéticos aumentan la motilidad gastrointestinal y facilitan un vaciado más rápido del estómago. Los pacientes con síntomas persistentes después de una terapia de supresión de ácido de 6 semanas requieren evaluación adicional. El tratamiento médico de los síntomas de los pacientes con hernia de hiato con inhibidores de la bomba de protones y agentes de motilidad ha reducido drásticamente el número de pacientes que requieren tratamiento quirúrgico.

Cirugía

La cirugía se recomienda en pacientes con hernias con síntomas graves, pacientes con lesiones esofágicas graves como estenosis esofágica y úlceras sangrantes y pacientes con esófago de Barrett. Los pacientes que no responden a la terapia médica o que tienen recaídas frecuentes mientras toman medicamentos también pueden ser considerados para el tratamiento quirúrgico como una opción.

Se utilizan varias técnicas quirúrgicas para corregir la hernia de hiato.

• La funduplicatura de Nissen (envoltura de 360 ​​grados) es el procedimiento quirúrgico de elección para la mayoría de los pacientes. El fondo del estómago se envuelve alrededor del extremo inferior del esófago mediante cirugía laparoscópica (preferida) o cirugía abierta. Esto evita el reflujo ácido gástrico y la protrusión del estómago por defecto en el diafragma. Se puede realizar una funduplicatura parcial cuando la motilidad esofágica no es satisfactoria. Los enfoques basados ​​en endoscopia recientemente desarrollados no han sido efectivos en el manejo de la hernia de hiato.

• La reparación laparoscópica de la hernia paraesofágica es razonablemente segura y se asocia con menos complicaciones y recurrencias que los abordajes abdominales abiertos. El uso de una malla sintética está limitado por las erosiones, ulceraciones y estenosis esofágicas ocasionales asociadas con su uso. Sin embargo, la malla biológica absorbible recién introducida puede usarse en ciertas hernias hiatales grandes.

Complicaciones de la cirugía de hernia de hiato

Las complicaciones relacionadas de una cirugía de hernia de hiato incluyen neumotórax, lesión del hígado, bazo u órganos viscerales huecos, íleo paralítico, dificultad para tragar, retención de orina e infección de la herida de la incisión. Existe un 5% de probabilidad de fracaso de la cirugía y persistencia de los síntomas.