El pronóstico del cáncer de próstata o la probabilidad de recaída después del tratamiento primario depende del estadio clínico del tumor, la puntuación de Gleason (grado histológico) y el nivel de PSA antes del tratamiento primario. Los otros factores pronósticos independientes importantes incluyen el estadio patológico del tumor, la invasión de la cápsula, la afectación de la vesícula seminal, los márgenes quirúrgicos positivos y las metástasis en los ganglios linfáticos. El pronóstico en el cáncer de próstata es malo en:
- estadio clínico por encima de T2
- alto nivel de PSA en el momento del diagnóstico
- puntuación de Gleason de la biopsia de 8 a 10
- Velocidad de PSA de más de 2 ng / ml / año
Tasa de supervivencia después de la extirpación de próstata y la radiación
La prostatectomía radical puede proporcionar una supervivencia específica del cáncer de 15 años o más en el 80% de los pacientes con cáncer de próstata limitado.
- En pacientes con cánceres de próstata bien diferenciados que tienen puntuaciones de Gleason de 2 a 4, la supervivencia libre de progresión del PSA a 10 años es de aproximadamente 70 a 80% con radioterapia o cirugía.
- La supervivencia libre de progresión del PSA a 10 años desciende del 50 al 70% para las puntuaciones de Gleason de 5 a 7. La supervivencia a ocho años para los tumores clínicamente localizados con una puntuación de Gleason inferior a 7 es del 85-95%.
- La supervivencia libre de progresión del PSA a 10 años desciende aún más al 15% al 30% para las puntuaciones de Gleason de 8 a 10 con tasas de supervivencia a 8 años de aproximadamente el 70%.
- La respuesta de supervivencia libre de metástasis a distancia a la radioterapia está influenciada por la dosis de radioterapia.
- Los pacientes de alto riesgo con puntuaciones de Gleason de 7 tienen tasas de supervivencia a 8 años de aproximadamente el 70%, mientras que aquellos con puntuaciones de Gleason de 8 a 10 tienen una supervivencia de 8 años de aproximadamente el 50% después de la radioterapia.
Cambios en los niveles de PSA después de la cirugía
En pacientes con niveles elevados de PSA después de una prostatectomía radical, los factores pronósticos importantes son:
- estadio patológico
- tiempo posoperatorio para alcanzar niveles detectables de PSA
- Puntaje de Gleason en el momento de la prostatectomía
- tiempo necesario para duplicar los valores de PSA
El tiempo de duplicación del PSA de 15 meses o más se maneja mejor con vigilancia. El tiempo medio hasta la enfermedad metastásica en estos años es de unos 8 años y la supervivencia media es de unos 13 años. Los pacientes con tiempos de duplicación de PSA de menos de 3 meses tienen un riesgo muy alto de muerte relacionada con el cáncer de próstata y tienen una supervivencia media de 5 a 6 años.
Pronóstico de metástasis del cáncer de próstata
Los principales factores de la enfermedad metastásica que apuntan a un pronóstico adverso en el momento del diagnóstico incluyen:
- niveles bajos de hemoglobina
- niveles elevados de fosfatasa alcalina (ALP)
- estado de desempeño deficiente
La extensión de la enfermedad, la puntuación de Gleason de 8 a 10 y la presencia de dolor óseo son otros factores pronósticos importantes en el cáncer de próstata metastásico.
- La mediana de supervivencia libre de progresión en pacientes con enfermedad mínima (enfermedad metastásica confinada a la pelvis, columna o ganglios) es de aproximadamente 2 años y en la enfermedad extensa (enfermedad metastásica que afecta a vísceras, huesos largos, cráneo o costillas) alrededor de 18 meses.
- La mediana de supervivencia general con la terapia de privación de andrógenos en pacientes con enfermedad metastásica es de 3 a 5 años.
- Para los hombres con resistencia a los andrógenos, la supervivencia general osciló entre 8 y 20 meses, dependiendo de la extensión de la propagación.
- En pacientes con CPHR, niveles más altos de PSA basal y una mayor velocidad de PSA predicen un mayor riesgo de enfermedad metastásica y una supervivencia general más corta.
- El aumento significativo de los reactantes de fase aguda suele ser un hallazgo en las últimas etapas de la enfermedad y sugiere un mal pronóstico.
Cuidados paliativos (de confort)
Los cuidados paliativos o cuidados de bienestar son el tratamiento que se realiza para prevenir o reducir los síntomas de una enfermedad potencialmente mortal como el cáncer. Por lo general, está indicado para casos en los que otras opciones terapéuticas no han logrado “curar” el cáncer y el caso ha avanzado hasta el punto en que cualquier tratamiento adicional dirigido a “curar” sería infructuoso y reduciría drásticamente la calidad de vida del paciente. Por tanto, los cuidados paliativos sirven para aliviar los síntomas.
Dolor de huesos en el cáncer de próstata
Muchos pacientes con cáncer de próstata avanzado a menudo sufren de dolor óseo que afecta negativamente la calidad de vida. El manejo del dolor u otro deterioro funcional relacionado con el cáncer es parte integral de los cuidados paliativos. El manejo paliativo puede incluir analgésicos, glucocorticoides, quimioterapia paliativa, radioisótopos o radioterapia.
Los radioisótopos (como fósforo-32, estroncio-89) que se concentran selectivamente en las lesiones óseas están aprobados para el tratamiento paliativo de las metástasis óseas dolorosas. El tratamiento tiene más valor en pacientes con metástasis múltiples (el cáncer se diseminó a varios sitios). Se ha descubierto que los radioisótopos reducen la necesidad de analgésicos opioides (analgésicos) en estos pacientes.
La EBRT es eficaz en lesiones óseas dolorosas en pacientes con cáncer de próstata avanzado, pero no es una opción ideal si hay múltiples lesiones en diferentes sitios. Las lesiones en múltiples sitios progresarán después de la EBRT en un sitio y el dolor reaparecerá poco tiempo después, a menos que se inicien otras terapias sistémicas para controlar el proceso de la enfermedad. Lea más sobre la EBRT bajo los tratamientos del cáncer de próstata .
Terapia de privación de andrógenos
La terapia de privación de andrógenos o ADT es el tratamiento que reduce la estimulación androgénica de las células del cáncer de próstata mediante diferentes enfoques. La estimulación androgénica se refiere a los factores hormonales que promueven el crecimiento del cáncer.
Los diversos enfoques en ADT incluyen:
- Cirugía de reducción de andrógenos con orquiectomía
- Agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH)
- Antiandrógenos
- Esteroides como acetato de ciproterona
- No esteroides como bicalutamida y flutamida
- Estrógenos como dietilestilbesterol
Un enfoque con ADT temprano o diferir el ADT hasta la progresión es aún discutible y generalmente depende de la preferencia del paciente o, a menudo, se deja a discreción del médico tratante. Existe un beneficio de supervivencia específico del cáncer con la ADT temprana, pero se ha encontrado que la supervivencia general en ambos enfoques es similar. La evaluación del riesgo cardiovascular también debe realizarse antes de que se inicie la ADT, ya que se sabe que ADT aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares.
La ADT puede usarse como opción de tratamiento neoadyuvante antes del tratamiento primario definitivo o usarse al mismo tiempo. También puede usarse como agente terapéutico adyuvante después de radioterapia o prostatectomía. Los pacientes con recurrencia después de la cirugía o la radiación pueden considerarse para ADT si no son adecuados para la terapia local. La ADT puede considerarse una opción terapéutica en pacientes con enfermedad limitada de alto riesgo junto con radioterapia o cirugía.
La ADT es el estándar de atención en pacientes con cáncer de próstata metastásico . Las opciones disponibles en el cáncer avanzado incluyen orquiectomía bilateral, análogos de LHRH y antiandrógenos. Actualmente, la mayoría de los pacientes prefieren menos el abordaje quirúrgico en esta configuración.
Varios agonistas de LHRH están aprobados para el cáncer de próstata avanzado y son igualmente efectivos para reducir la testosterona a niveles de castración.
Los antiandrógenos se unen a los receptores de andrógenos y bloquean su activación por los andrógenos. Cuando se usan antiandrógenos como monoterapia, puede haber un aumento de los niveles de testosterona debido a la retroalimentación estimulante de los receptores bloqueados.
Se encontró que los estrógenos están asociados con efectos adversos graves que otros agonistas de la LHRH y ahora se reservan solo para la terapia hormonal secundaria.
