Cáncer de próstata avanzado o metastásico

En avanzado cáncer de próstata limitado a la diseminación local, la terapia de privación de andrógenos (ADT) en combinación con radioterapia son las medidas estándar. ADT ofrece una supervivencia de 10 años en el 80% de los hombres con diseminación microscópica de los ganglios linfáticos. Esta terapia también se utiliza para el cáncer de próstata de riesgo bajo, intermedio y alto y se analiza más adelante en Tratamientos de cáncer de próstata y Opciones de tratamiento del cáncer de próstata .

ADT es el pilar del tratamiento en los pacientes con cáncer de próstata metastásico recién diagnosticado. Puede resultar en una mejoría sintomática y regresión de la enfermedad en la mayoría de los pacientes. El método adoptado para producir privación de andrógenos puede variar entre varios centros. Se puede lograr mediante la extirpación quirúrgica de los testículos (orquiectomía), médicamente con agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante LHRH o el uso de antiandrógenos.

Los agonistas de la LHRH pueden aumentar temporalmente los niveles de testosterona en los primeros días de la terapia y causar un empeoramiento inicial de Signos y síntomas. Por lo general, también se administra un antiandrógeno en los primeros días de la terapia con LHRH para prevenir la exacerbación del tumor. El tratamiento con LHRH puede producir castración médica en 4 semanas. La mayoría de los pacientes prefieren los tratamientos basados ​​en LHRH de liberación sostenida sobre el abordaje quirúrgico. Los cánceres de próstata localizados, ganglios linfáticos positivos o recurrentes de alto riesgo permanecen sensibles a las hormonas durante 5 a 10 años. La duración del cáncer metastásico que permanece sensible a las hormonas suele ser breve y dura unos 2 años.

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En algunos pacientes, los antiandrógenos, como la flutamida, se usan solos o en combinación con un inhibidor de la 5-alfa reductasa, como el finasteride. Una estrecha monitorización de los niveles de PSA (consulte Diagnóstico de cáncer de próstata ) después de comenzar con la terapia hormonal identifique a los pacientes con alto riesgo de cáncer de próstata refractario a hormonas.

Cáncer de próstata resistente a hormonas

Hormonas- El cáncer de próstata resistente (HRPC) también se conoce como cáncer de próstata resistente a la castración (CRPC) o cáncer de próstata independiente de andrógenos (AIPC). La mayoría de los pacientes con CPRH desarrollan metástasis en el hueso que se detectan en las exploraciones. Las lesiones óseas son principalmente lesiones osteoblásticas (formadoras de hueso) en lugar de lesiones osteolíticas. Las lesiones óseas pueden encontrarse en más del 80% de los pacientes con CPRH y la diseminación del ganglio linfático se encuentra en 20 a 40% de los pacientes con CPRH.

La indicación más temprana de resistencia a TPA es el aumento del PSA a pesar de que la testosterona está en el rango de los niveles de castración (50 ng / dL o menos). Los pacientes son seguidos con niveles de PSA en serie. La disminución del APE y los niveles de fosfatasa alcalina se usan comúnmente para evaluar la respuesta al tratamiento.

Los pacientes que tienen progresión de la enfermedad a pesar de estar en agonistas de LHRH y con testosterona a nivel de castración deben continuar con el tratamiento con agonistas LHRH y se debe considerar la manipulación hormonal secundaria o la quimioterapia. La manipulación hormonal secundaria incluye la retirada del tratamiento antiandrógeno (si está presente), la supresión de las secreciones adrenocorticales, los glucocorticoides o los estrógenos. En pacientes con metástasis óseas, los bifosfonatos o radioisótopos que se concentran en lesiones óseas pueden ser útiles para disminuir las tasas de eventos relacionados con los huesos.

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Los pacientes en tratamiento con antiandrógenos que desarrollan HRPC deben ser evaluados para la respuesta de retirada de antiandrógenos. Las respuestas de retirada de fármacos como el dietilestilbestrol, la estramustina, el megesterol, etc. también pueden evaluarse además de los bloqueadores de los receptores de andrógenos. Si se van a desarrollar respuestas de abstinencia, generalmente toma 3-4 semanas (6-8 semanas para la bicalutamida) después de suspender el medicamento. Si no hay respuesta satisfactoria, se pueden tomar medidas de tratamientos adicionales.

  • Los glucocorticoides han demostrado mejorar los síntomas y producir respuestas de PSA en pacientes con CPRH. La prednisona o la dexametasona se usan comúnmente para esto.
  • Los estrógenos tienen efectos paliativos conocidos en pacientes con CPRH, pero su uso extensivo está limitado por el alto riesgo de tromboembolismo. Diethylstilbesterol o premarin ahora se usa solo con fines paliativos. La estramustina que tiene acciones estrogénicas también es útil en el HRPC por las mismas razones.
  • Los medicamentos que suprimen la síntesis de esteroides suprarrenales como el ketoconazol también se pueden usar en pacientes con CPRH. El ketoconazol se combina a menudo con dosis bajas de glucocorticoides ya que el medicamento también reduce los niveles de glucocorticoides. Se sabe que el ketoconazol causa varias interacciones entre medicamentos y, por lo tanto, el medicamento se usa con precaución con otras drogas que se sabe que están involucradas en interacciones con medicamentos.
  • Zoledronato es el único bisfosfonato aprobado por la FDA para HRPC con metástasis óseas. El fármaco reduce eficazmente las fracturas relacionadas con metástasis óseas.
  • La quimioterapia para la CPRH no metastásica es controvertida. Los regímenes de quimioterapia útiles en CPRE metastásico son estramustina-docetaxel, docetaxel-prednisona o mitoxantrona-prednisona. El tratamiento basado en docetaxel es el único tratamiento que ha mostrado una mejoría en la supervivencia global. Docetaxel-prednisona ahora se considera atención estándar para HRPC. La mitoxantrona tiene efectos paliativos significativos como agente único o en combinación.
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