Cáncer de estómago: causas, síntomas, cirugía, quimioterapia, pronóstico

¿Qué es el cáncer de estómago?

El cáncer de estómago o cáncer gástrico es un tumor maligno que se desarrolla en el estómago. Aunque puede haber crecimientos benignos como ciertos tipos de pólipos estomacales , la mayoría de los tumores que se desarrollan en el estómago son tumores malignos . Generalmente, el término cáncer gástrico se refiere a un adenocarcinoma de estómago, ya que es la forma más común de tumor maligno de estómago.

Signos y síntomas

El cáncer gástrico temprano suele ser asintomático o estar asociado con síntomas vagos que pueden retrasar el diagnóstico en muchos pacientes. A menudo se confunde con otras afecciones gastrointestinales en estas primeras etapas y, sin una investigación diagnóstica adecuada, puede permanecer sin diagnosticar hasta que los síntomas generalizados asociados con el cáncer impulsen una mayor investigación.

La pérdida de peso es uno de los síntomas más comunes asociados con las etapas posteriores del cáncer de estómago. Otros síntomas generales incluyen:

• pérdida de apetito
• debilidad
• dolor epigástrico, que no se alivia con antiácidos, y el dolor puede irradiarse a la espalda con afectación del páncreas
• dificultad para tragar alimentos (disfagia)
• malestar abdominal generalizado

Un tumor de la unión gastroesofágica o en el fondo del estómago a menudo se asocia con disfagia. El tumor del extremo distal puede causar una obstrucción parcial del flujo de salida del contenido gástrico y puede presentarse con vómitos persistentes. Los vómitos también se pueden observar en pacientes con tumores gástricos difusos que afectan las contracciones gástricas efectivas. Un tumor difuso también puede prevenir la distensión de la pared del estómago, lo que resulta en una sensación de plenitud del estómago con un mínimo de comida (saciedad temprana).

Ocasionalmente, algunos pacientes pueden tener una hemorragia gastrointestinal significativa que a menudo se asocia con vómitos de sangre ( hematemesis ) o heces de alquitrán negro ( melena ) debido al paso de la sangre al tracto gastrointestinal inferior.

Síntomas de propagación del cáncer de estómago

Los signos de metástasis sugieren una etapa incurable o inoperable. Los cánceres gástricos que hacen metástasis en el hígado pueden causar ictericia o dolor en el hígado. A veces, la masa tumoral se puede palpar en el examen. Se observa tos, hipo o tos con sangre (hemoptisis) en pacientes con cáncer gástrico que se ha diseminado a los pulmones.

La diseminación del cáncer a la cavidad peritoneal puede provocar ascitis maligna o una masa maligna en el ovario (llamada tumor de Krukenberg). A veces, el cáncer puede extenderse al tejido subcutáneo alrededor del ombligo para formar una inflamación nodular cerca del ombligo (llamado nódulo de la hermana Mary Joseph). La diseminación linfática puede resultar en el agrandamiento de los ganglios por encima de la clavícula en el lado izquierdo (llamado ganglio de Virchow).

Causas del cáncer de estómago

Se desconoce la causa exacta del cáncer de estómago, pero es más probable que este tipo de malignidad surja en una persona con uno o más de los factores de riesgo.

Una de las explicaciones más ampliamente aceptadas del cáncer de estómago gira en torno a la infección crónica por H. pylori . La inflamación persistente, que a menudo se observa con la infección crónica por H. pylori , conduce a una gastritis atrófica. Esto reduce la acidez de los jugos del estómago ( aclorhidria ) y permite que otras cepas bacterianas prosperen en este entorno. Algunas de estas bacterias son capaces de convertir los nitratos de la dieta en nitritos y pueden conducir a la formación de compuestos N-nitrosos tóxicos.

Estos compuestos en combinación con otros factores de riesgo, como factores genéticos, tabaquismo, etc., producen mutaciones genéticas y proliferación anormal de las células del estómago. Esto puede provocar metaplasia y displasia de las células epiteliales gástricas que recubren el estómago, lo que eventualmente resulta en cáncer . Otros factores de riesgo, incluso en ausencia de infección por H.pylori , también pueden conducir a mutaciones genéticas de las células del estómago que, en última instancia, pueden contribuir al desarrollo del cáncer.

Factores de riesgo

El cáncer de estómago afecta más a los hombres que a las mujeres y se observa con más frecuencia en el grupo de más de 50 años. En general, se considera que el cáncer de estómago es el resultado de múltiples factores. Se han identificado varios factores de riesgo a partir de estudios epidemiológicos y se pueden agrupar como factores adquiridos, factores genéticos y condiciones precancerosas.

Adquirido

• Factores dietéticos / nutricionales
  • alto consumo de sal (alimentos salados o en escabeche)
  • alimentos ahumados excesivos (como pescado ahumado)
  • alto consumo de nitratos / nitritos
  • ingesta alta de carbohidratos
  • falta de frutas y verduras frescas en la dieta
  • baja vitamina A y C en la dieta
• Infecciones
  • Helicobacter pylori ( H. pylori )
  • Virus de Epstein-Barr (EBV)
• Fumar cigarrillos
• Agua potable de mala calidad
• Factores de riesgo ocupacional
  • Carbón
  • Goma
• Exposición a la radiación
• Cirugía gástrica previa por úlcera gástrica benigna

Genético

• Antecedentes familiares de cáncer de estómago
• Anemia perniciosa
• Cáncer colorrectal hereditario sin poliposis

Precanceroso

• Gastritis crónica atrófica
• Pólipos gástricos adenomatosos de 2 cm o más
• Anemia perniciosa
• Metaplasia intestinal
• Displasia gástrica
• Gastropatía hipertrófica (enfermedad de Menetrier)
• Úlcera gástrica crónica ( úlceras de estómago )
• Muñón de cirugía previa de extirpación gástrica

Otros factores de riesgo son más importantes para el cáncer en la unión gastroesofágica o en el extremo cardíaco del estómago e incluyen:

• ingesta alta de calorías
• aumento del índice de masa corporal (obesidad)
• enfermedad crónica por reflujo gastroesofágico (ERGE)

Tipos de cáncer de estómago

Un adenocarcinoma es el tipo más común de cáncer de estómago y representa más del 90% de todos los tumores de estómago malignos. Otros cánceres malignos raros incluyen leiomiosarcoma, carcinoma de células escamosas y tumores carcinoides. Los linfomas también se observan en el estómago.

Los cánceres gástricos se pueden agrupar ampliamente según la apariencia de la lesión cancerosa (clasificación de Borrmann). Esto incluye :

• Tipo I – tipo polipoide o fungiforme
• Tipo II : tipo de úlcera con bordes elevados
• Tipo III : tipo de úlcera infiltrante
• Tipo IV – tipo infiltrante difuso
• Tipo V – grupo no clasificado

Con base en la histología, los cánceres bien diferenciados pueden agruparse como el tipo intestinal que muestra una tendencia a formar glándulas y los cánceres poco diferenciados como tipo difuso. El tipo difuso muestra un engrosamiento generalizado del estómago y, a veces, puede formar un estómago no distensible conocido como linitis plástica. El tipo difuso es más agresivo y se propaga más rápido que el tipo intestinal.

Los pacientes más jóvenes a menudo se ven afectados por el tipo difuso y tienen un mal pronóstico en comparación con el tipo intestinal. El tipo intestinal es más frecuente en hombres mayores y surge de condiciones precancerosas como la gastritis atrófica. El tipo intestinal es común en las regiones con alta incidencia de cáncer gástrico, mientras que el tipo difuso es más común en las regiones de baja incidencia. El tipo difuso se observa en formas familiares de cáncer gástrico y también se asocia con el grupo sanguíneo A.

Los cánceres de la unión gastroesofágica son de 3 tipos (clasificación de Siewert). Estos son :

• Tipo i
• El tumor surge del extremo distal del esófago y progresa hacia la unión gastroesofágica que se encuentra debajo.
• El tumor generalmente se desarrolla después de la metaplasia intestinal del extremo inferior del esófago.
• El esófago de Barrett es una afección precancerosa resultante de la ERGE crónica caracterizada por una metaplasia intestinal en el extremo inferior del esófago.
• Tipo II
• El tumor surge del extremo cardíaco o de la unión gastroesofágica.
• Tipo III
• El tumor surge de debajo del extremo cardíaco del estómago y se disemina desde abajo hasta la unión gastroesofágica.

Diagnóstico de cáncer de estómago

Examen físico

El cáncer de estómago ( cáncer gástrico) es asintomático (sin síntomas / silencioso) en las primeras etapas y los signos físicos pueden estar ausentes. A medida que avanza el cáncer, un paciente informa pérdida de peso involuntaria y caquexia. Dependiendo del tamaño del tumor, se puede palpar una masa en la región epigástrica (áreas del abdomen medio superior).

Uno o más de los síntomas del cáncer de estómago también pueden estar presentes e informados por los pacientes. La gravedad de estos síntomas puede variar y no es infrecuente que se diagnostiquen inicialmente otras afecciones gastrointestinales. La presentación también puede diferir ligeramente según el tipo de cáncer de estómago.

Investigaciones de laboratorio

• La anemia por deficiencia de hierro se puede encontrar en estudios hematológicos de rutina en pacientes con cáncer gástrico.
• La anemia perniciosa puede progresar a anemia megaloblástica y esto también se puede encontrar en la investigación hematológica.
• La desnutrición observada en pacientes con cáncer gástrico puede verse como niveles bajos de albúmina en sangre (hipoalbuminemia).
• La prueba de heces para detectar sangre oculta puede ser positiva.

Endoscopia

La endoscopia es el mejor método para diagnosticar el cáncer gástrico, ya que permite la visualización directa de la mucosa gástrica y se puede enviar una biopsia de tejido para evaluación histopatológica. La endoscopia con biopsia y examen histopatológico tiene una precisión diagnóstica de 95 a 99%.

Ultrasonido

La ecografía endoscópica (USE) se puede utilizar para estadificar el cáncer gástrico después de confirmar el diagnóstico. También puede ser útil para diagnosticar el carcinoma gástrico de tipo difuso en algunos pacientes. La USE ayuda a evaluar la extensión del tumor, la invasión de la pared del estómago y la afectación de los ganglios linfáticos. Los hallazgos de la USE pueden complementar los hallazgos de otros estudios de estadificación como la tomografía computarizada.

Marcadores tumorales

Los marcadores tumorales como el antígeno carcinoembrionario (CEA), CA 72.4, CA 19-9 o CA 50 también pueden ser útiles para correlacionar con la etapa del cáncer. Estas pruebas también son valiosas después de la operación para monitorear cualquier recurrencia.

Tomografía computarizada

La tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis es una prueba no invasiva importante para la estadificación del cáncer gástrico. La tomografía computarizada es útil para evaluar la afectación de los ganglios linfáticos, la diseminación peritoneal del tumor, la metástasis al hígado o al páncreas y el grado de afectación tumoral de la pared gástrica.

También se debe realizar una tomografía computarizada del tórax para registrar el estado de los ganglios linfáticos en el tórax y descartar la diseminación a los pulmones. La tomografía por emisión de positrones (PET) puede ser útil en la estadificación de la enfermedad en algunos pacientes, especialmente aquellos con metástasis más allá de la cavidad peritoneal.

Laparoscopia

En ocasiones, la laparoscopia de estadificación se realiza antes de planificar el tratamiento en pacientes en los que se ha detectado cáncer gástrico localizado en la tomografía computarizada. La laparoscopia tiene como objetivo identificar cualquier metástasis pequeña de bajo volumen en la cavidad peritoneal que puede no detectarse en la TC. Además, también se puede realizar una citología peritoneal durante el procedimiento laparoscópico para detectar la presencia de células cancerosas en la cavidad peritoneal.

Detección de cáncer de estómago

Los estudios radiológicos, como una radiografía con bario de doble contraste o una endoscopia gastrointestinal superior, son eficaces para la detección del cáncer de estómago. La lesión en el cáncer gástrico, es decir, la úlcera o el crecimiento, se puede observar por primera vez en el estudio de doble contraste con bario gastrointestinal superior. A continuación, se debe realizar una endoscopia y una biopsia del tracto gastrointestinal superior. Se debe considerar la realización de exámenes de detección para las personas que se consideran de alto riesgo.

Estadificación del cáncer de estómago

La estadificación del cáncer gástrico es esencial para evaluar el resultado y predecir el pronóstico con una precisión razonable. Para tener un sistema de estadificación uniforme, se usa comúnmente el sistema del Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC). Alternativamente, se puede utilizar el sistema japonés para la puesta en escena. Lea más sobre la estadificación del cáncer .

El estadio del tumor (T) en el sistema de estadificación del AJCC se determina evaluando la profundidad de la invasión del tumor en la pared gástrica y la invasión de las estructuras adyacentes.

• T1: tumor que invade la lámina propia o las capas submucosa del estómago
• T2: el tumor que invade la muscularis propia es T2a o subserosa es T2b
• T3: tumor que penetra en el peritoneo visceral (o serosa) sin invasión de estructuras adyacentes
• T4 – tumor que invade estructuras adyacentes

La estadificación nodal (N) se realiza evaluando el número de ganglios linfáticos regionales afectados, independientemente de la ubicación.

• N1: metástasis en 1 a 6 ganglios linfáticos regionales
• N2: metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales
• N3: metástasis en más de 15 ganglios linfáticos regionales

La estadificación de metástasis es similar a otros cánceres con M0 para la ausencia de metástasis a distancia y M1 para la presencia de metástasis a distancia.

La cantidad de enfermedad residual que queda después de la resección del tumor (extirpación quirúrgica) se clasifica mediante el sistema de clasificación R.

• R0: sin enfermedad residual macroscópica o microscópica
• R1 – enfermedad residual microscópica
• R2 – enfermedad residual macroscópica

Cirugía

Cáncer de estómago en estadio I (cáncer de estómago temprano)

La extirpación quirúrgica (resección) del tumor es la única posibilidad de una posible cura para el cáncer de estómago. Es la mejor opción en el cáncer gástrico en etapa inicial. Tradicionalmente, la cirugía puede implicar una resección limitada o una gastrectomía. La resección endoscópica de la mucosa (REM) es un nuevo procedimiento que puede evitar la resección del estómago.

Resección endoscópica de la mucosa (EMR)

Los pacientes con lesiones superficiales pequeñas bien diferenciadas con un potencial mínimo de diseminación pueden someterse a una REM con resección completa del tumor sin resección del estómago o los ganglios linfáticos. Implica la inyección de líquido en la submucosa del estómago para elevar el área afectada. Luego se realiza una resección completa de la mucosa de la lesión por vía endoscópica. La EMR no es adecuada para un tumor que ha invadido la submucosa, ya que existe un alto riesgo de diseminación a los ganglios linfáticos.

Resección limitada del estómago

La resección limitada del estómago es una opción alternativa si la REM no es viable, evitando así la gastrectomía. Este procedimiento se considera para lesiones pequeñas en las que se elimina todo el grosor de la pared del estómago junto con la lesión completa.

Gastrectomía

La gastrectomía con disección de ganglios linfáticos es la opción principal si la resección limitada o la REM no es viable. Un tumor limitado al extremo inferior (pilórico o distal) del estómago se puede tratar con una gastrectomía subtotal y una cirugía de los ganglios linfáticos. Los tumores del extremo proximal (extremo cardíaco) del estómago requieren una gastrectomía total con extirpación de ganglios linfáticos. Para algunos cánceres de la unión gastroesofágica, también puede ser necesaria la esofagectomía (extirpación del esófago), mientras que algunos pueden tratarse con la extirpación del estómago y la parte abdominal del esófago (gastrectomía extendida).

Cáncer de estómago en estadio II y III

La gastrectomía con cirugía de extirpación de ganglios linfáticos es el pilar del tratamiento en todos los pacientes. Además, en algunos pacientes puede ser necesaria la extirpación parcial del páncreas o el bazo. La resección quirúrgica por sí sola puede no ser suficiente para curar el cáncer en la mayoría de los pacientes.

La quimioterapia neoadyuvante preoperatoria (administrada antes de la cirugía) y la quimioterapia adyuvante posoperatoria (administrada después de la cirugía) a menudo se emplean además de la cirugía para reducir el alto riesgo de recurrencia después de la cirugía sola. Los agentes de quimioterapia comúnmente utilizados para la terapia adyuvante o neoadyuvante son varias combinaciones que contienen agentes como:

• epirrubicina
• cisplatino
• mitomicina C
• fluorouracilo
• floxuridina

La terapia adyuvante con quimioterapia sistémica después de la cirugía ha mostrado algún beneficio para prevenir o retrasar la recurrencia y mejora la tasa de supervivencia. A veces, la quimioterapia adyuvante se puede administrar por vía intraperitoneal inmediatamente después de la resección quirúrgica del estómago en pacientes con alto riesgo de diseminación intraperitoneal. Recientemente, una combinación de quimioterapia (régimen que contiene fluorouracilo y leucovorina) con radioterapia (quimiorradioterapia) se está utilizando posoperatoriamente con mayor éxito.

La quimioterapia neoadyuvante puede ayudar a disminuir el estadio del cáncer primario y, por lo tanto, aumentar la posibilidad de resección completa del tumor primario. También proporciona una opción para el tratamiento temprano de lesiones metastásicas microscópicas.

Cáncer gástrico avanzado

Se debe considerar la quimioterapia con la mejor atención de apoyo para los pacientes con cáncer gástrico avanzado, si pueden tolerarla. Ofrece una mejor ventaja de supervivencia que la atención de apoyo por sí sola.

Quimioterapia

La quimioterapia de fármaco único se puede adoptar en pacientes con un estado funcional deficiente. Los fármacos que se sabe que producen una respuesta parcial, como el 5-fluorouracilo, la mitomicina C o el cisplatino, pueden usarse para la terapia con un solo fármaco. Otros posibles fármacos que pueden ser útiles en la terapia con un solo fármaco incluyen capecitabina, docetaxel, irinotecán y epirrubicina. Los tratamientos con un solo fármaco producen tasas de respuesta del 10% al 25%, sin embargo, la respuesta suele ser de corta duración.

Se ha encontrado que la terapia combinada tiene una mejora modesta en la supervivencia, en comparación con la terapia con un solo fármaco y, por lo tanto, la terapia combinada puede administrarse en pacientes que pueden tolerarla. Los regímenes de terapia combinada comúnmente empleados incluyen cisplatino-fluorouracilo (CF), epirrubicina, cisplatino y flurouracilo (ECF) y docetaxel, cisplatino y flurouracilo (DCF). Otros regímenes más nuevos considerados para el cáncer gástrico incluyen irinotecan-fluorouracil-leucovorin (FOLFIRI) y fluorouracil-leucovorin-oxaliplatin (FOLFOX).

Cuidados paliativos

Cirugía paliativa

En un paciente con cáncer gástrico incurable y de mal pronóstico, se realizan cirugías paliativas para brindar alivio sintomático y mejorar la calidad de vida. Los síntomas frecuentes por los que los pacientes se someten a cirugía incluyen dolor, sangrado, obstrucción gástrica o esofágica y vómitos. Las cirugías realizadas incluyen:

• gastroyeyunostomía: conecta el estómago y el yeyuno para superar la obstrucción del estómago
• gastrectomía paliativa: extirpación del estómago
• gastrostomía: apertura del estómago externamente a la pared abdominal para la alimentación

Radioterapia paliativa

El papel de la radioterapia en el cáncer gástrico avanzado se limita a la radioterapia paliativa. Puede usarse para aliviar síntomas como sangrado, obstrucción o dolor.

Complicaciones del tratamiento

El tratamiento del cáncer de estómago se asocia con varias complicaciones inmediatas y a largo plazo. La resección quirúrgica se asocia con sangrado, pérdida de la anastomosis (unión del intestino después de una gastrectomía) y daño a las estructuras circundantes. Las cirugías paliativas también pueden terminar con una fuga anastomótica fatal.

Una complicación a largo plazo de la extirpación quirúrgica del estómago es el síndrome de dumping, que se caracteriza por diarrea, calambres abdominales y, a veces, palpitaciones después de una comida. Esto generalmente es el resultado de una liberación repentina de algunas hormonas gastrointestinales debido al rápido movimiento de los alimentos ingeridos hacia los intestinos. Las complicaciones a largo plazo también pueden provocar una mala absorción de vitamina B12, hierro y calcio, lo que puede requerir seguimiento y suplementación.

La quimioterapia se asocia con una amplia gama de efectos adversos que incluyen:

• mucositis
• Diarrea
• perdida de cabello
• edema (hinchazón)
• supresión de la médula ósea (neutropenia, recuentos bajos de plaquetas)
• neutropenia febril

Se sabe que fármacos como docetaxel provocan reacciones alérgicas. El cisplatino se asocia con náuseas y vómitos intensos y el oxaliplatino se asocia con neuropatía periférica. La toxicidad de la quimioterapia combinada es ligeramente mayor que la de la terapia con un solo fármaco y también se asocia con una mayor mortalidad relacionada con el tratamiento. Algunos regímenes como los basados ​​en irinotecán y oxaliplatino son menos tóxicos en comparación con los regímenes basados ​​en cisplatino o flurouracilo.

Pronóstico del cáncer de estómago

El pronóstico del cáncer de estómago depende de la etapa en la que se realiza el diagnóstico. Un diagnóstico más temprano se traduce en un mejor pronóstico. Los buenos sistemas de detección son la piedra angular del diagnóstico temprano y los pacientes de alto riesgo deben considerar la posibilidad de someterse a pruebas de detección regulares. La resección quirúrgica del tumor en una etapa temprana es el único tratamiento curativo para el cáncer gástrico. El tratamiento adicional administrado en forma de quimioterapia adyuvante o neoadyuvante puede mejorar aún más los resultados.

Aproximadamente el 30% de los pacientes sometidos a resección quirúrgica curativa sobreviven más de 5 años. La tasa de supervivencia general a 5 años, incluidos todos los pacientes en todas las etapas del cáncer gástrico, es inferior al 10%. La resección quirúrgica puede ser curativa en el cáncer gástrico temprano confinado a la mucosa y submucosa. La ubicación anatómica es otro factor pronóstico importante. Los cánceres del extremo distal del estómago tienen un mejor pronóstico que los cánceres del extremo proximal o cardíaco del estómago. El pronóstico es relativamente malo para el tipo difuso en general y especialmente en aquellos con linitis plástica. Otros factores que afectan el pronóstico del cáncer de estómago incluyen la edad, el tamaño y la profundidad del tumor.

En países como Japón, donde se emplean técnicas de detección masiva debido a la alta incidencia de cáncer de estómago, los tumores se detectan aún confinados a la mucosa y submucosa. La tasa de supervivencia a 5 años aumenta drásticamente, hasta un 50%, debido a la detección temprana. Sin embargo, el factor más importante que afecta el pronóstico es el estadio del cáncer y el estado de los ganglios linfáticos (número de ganglios linfáticos positivos).

Referencias

1. Cáncer de estómago . Medscape
2. Cáncer de estómago . Cancer.gov