El tratamiento de los trastornos de la pigmentación implica el manejo de los trastornos de la piel por hiperpigmentación e hipopigmentación. La hiperpigmentación se refiere al oscurecimiento de la piel debido al aumento de la producción de melanina, que es el pigmento de la piel sintetizado por los melanocitos. La hipopigmentación es el aclaramiento de la piel debido a la producción reducida de melanina.
Hiperpigmentación
La hiperpigmentación de la piel se puede observar en diversas enfermedades locales y sistémicas. Las causas de la hiperpigmentación son la exposición crónica a los rayos ultravioleta de la luz solar, afecciones inflamatorias de la piel y lesiones físicas como accidentes y otras formas de traumatismo. Las condiciones comunes asociadas con la hiperpigmentación son:
- melasma (parches hiperpigmentados en la frente, la nariz, las mejillas y el mentón que se producen durante el embarazo)
- la enfermedad de Addison
- Enfermedad de Cushing
- línea negra (línea recta de hiperpigmentación que se extiende desde el ombligo hasta la parte inferior del abdomen durante el embarazo)
- acantosis nigricans (parches hiperpigmentados observados en condiciones asociadas con la resistencia a la insulina)
- acné especialmente con cicatrices
- Infecciones por hongos: infecciones crónicas de la piel por hongos, especialmente con rascado prolongado o infecciones como tiña negra marcadas por oscurecimiento.
- melanosis del fumador
- hemocromatosis (niveles elevados de hierro sérico con depósito secundario del hierro en la piel y otros órganos)
- envenenamiento por mercurio.
Hipopigmentación
La hipopigmentación puede deberse a diversas causas locales y sistémicas. La extensión de la hipopigmentación puede variar desde una hipopigmentación parcial como en el caso de una lesión cutánea hasta una hipopigmentación completa como la que se observa en el vitíligo. La hipopigmentación suele ser una manifestación temporal de algún proceso patológico, excepto en afecciones como el albinismo.
Las causas comunes de hipopigmentación de la piel son:
- infecciones fúngicas de la piel como la pitiriasis alba (generalmente se observa en los bebés y los niños que van a la escuela, que se presenta como lesiones cutáneas secas, escamosas e hipopigmentadas en forma de moneda)
- lepra
- quemaduras
- trauma
- vitiligo
- albinismo
Algunas afecciones de hipopigmentación se resuelven cuando se identifica la causa subyacente y se trata en consecuencia, mientras que no existe cura para afecciones como el albinismo, ya que es una afección genética.
- El albinismo es un trastorno genético hereditario que se caracteriza por la ausencia total de producción de melanina. Los ojos, el cabello y la piel de estos pacientes generalmente no tienen pigmentación de melanina. No existe cura para esta condición. Estos pacientes tienen riesgo de desarrollar cánceres de piel y se les debe aconsejar que se protejan usando buenos protectores solares con regularidad.
- El vitíligo es una afección asociada con la destrucción inmunomediada de los melanocitos debido al estrés oxidativo, enfermedades neurológicas y virales. La enfermedad generalmente comienza con pequeños parches hipopigmentados y el tamaño de los parches aumenta lentamente con el tiempo. Por lo general, estas lesiones hipopigmentadas aparecen cerca de las extremidades, la cara y las muñecas.
Tratamiento de hiperpigmentación
El tratamiento de la hiperpigmentación consiste en corregir la causa subyacente. Sin embargo, se puede obtener una mejoría sintomática en condiciones como el melasma mediante el uso de agentes hipopigmentantes (desmelanizantes).
Hidroquinona
- La hidroquinona reduce la formación de melanina al inhibir las enzimas (principalmente tirosinasa) involucradas en su síntesis. Es un agente hipopigmentante débil.
- La hidroquinona debe usarse regularmente como crema o loción del 2 al 6% durante varios meses para obtener el beneficio del tratamiento.
- Los efectos beneficiosos son más significativos cuando se usan junto con protectores solares.
- Es particularmente eficaz para reducir la pigmentación en el melasma.
- Las posibilidades de que reaparezca la hiperpigmentación después de la interrupción de la hidroquinona son altas, especialmente con la exposición a la luz solar.
- La hidroquinona es un irritante y algunos pacientes pueden desarrollar alergia y sarpullido.
- Se deben tomar las precauciones adecuadas al aplicar hidroquinona para que no entre en los ojos.
Monobenzona
- La monobenzona se deriva de la hidroquinona y es un agente hipopigmentante más fuerte que la hidroquinona.
- Incluso puede destruir los melanocitos y conducir al desarrollo de una piel hipopigmentada permanente.
- El efecto terapéutico completo aparece después de aplicar una loción o ungüento al 5 al 20% de 2 a 3 veces al día durante 4 a 6 meses.
- La acción hipopigmentante de la monobenzona no es uniforme y, por lo tanto, el paciente puede quedar con parches hipopigmentados cosméticamente inaceptables.
- Puede causar efectos secundarios dermatológicos como enrojecimiento y picazón.
- El uso de monobenzona se restringe principalmente al tratamiento del melasma debido a la inflamación y también en pacientes con vitiligo extenso para causar hipopigmentación de la piel normal para uniformizar el color.
Ácido azelaico
- El ácido azelaico es eficaz para tratar la hiperpigmentación debida al acné y el melasma.
- Disminuye la formación de melanina al inhibir la enzima tirosinasa.
- Es un agente hipopigmentante débil y no produce hipopigmentación permanente.
- El ácido azelaico está disponible como una crema del 10 al 20% destinada a una o dos aplicaciones diarias.
- Los efectos adversos del uso de ácido azelaico son transitorios y, a menudo, se limitan a irritación local.
Otros agentes
Algunas otras sustancias que pueden ayudar a reducir la pigmentación de la piel son el regaliz y la vitamina C (ácido ascórbico). Los efectos beneficiosos aún no han demostrado ser significativos como los agentes discutidos anteriormente, pero pueden tener algunos efectos coadyuvantes útiles.
Tratamiento de hipopigmentación
La causa principal de la afección que conduce a la hipopigmentación debe tratarse para que se recupere el color de la piel. El albinismo no se puede tratar eficazmente con estas terapias. Sin embargo, es eficaz para afecciones como los melanocitos, donde el proceso de la enfermedad primaria es la destrucción de las células productoras de melanina. No obstante, el tratamiento del vitiligo suele ser difícil y la respuesta al tratamiento suele ser impredecible.
El enfoque de tratamiento más común adoptado es la fototerapia, generalmente en combinación con fotosensibilizadores tópicos o inmunosupresores. Otras opciones de tratamiento incluyen cremas inmunosupresoras, esteroides tópicos y trasplante de melanocitos. Se pueden utilizar técnicas de camuflaje de la piel para obtener beneficios cosméticos temporales.
Inmunomoduladores
- Tacrolimus y pimecrolimus son fármacos inmunosupresores que se sabe que poseen una acción antiinflamatoria adicional. Estos medicamentos son útiles por vía tópica en el tratamiento del vitíligo y se usan fuera de la etiqueta para el tratamiento del vitiligo.
- Se cree que la combinación de fototerapia con estos fármacos produce una respuesta más rápida. Este es un enfoque particularmente útil para tratar el vitiligo en los niños.
- El uso de inmunomoduladores se asocia con un mayor riesgo de infecciones de la piel y el desarrollo de cánceres de piel cuando se usan a largo plazo.
Esteroides tópicos
Los corticosteroides tópicos como fluticasona (0,05%) y triamcinolona (0,05%) son útiles en el tratamiento del vitiligo, pero el uso prolongado se asocia con adelgazamiento de la piel, fácil formación de hematomas en la piel y mayor riesgo de infecciones cutáneas.
Trasplante de melanocitos
- El trasplante de melanocitos es otro posible enfoque en el tratamiento del vitiligo.
- El procedimiento implica la extracción de melanocitos de la piel normal del individuo afectado (generalmente de la región glútea) y el injerto de estos melanocitos en las áreas afectadas por vitiligo.
- Un porcentaje significativo de los pacientes responde con una repigmentación significativa con este procedimiento, pero la duración de la repigmentación es muy variable de un paciente a otro.
Fototerapia
Terapia UVB
- La exposición de la piel a los rayos UV-B de las lámparas UVB especiales puede ayudar a restaurar la pigmentación de la piel en algunas personas.
- El vitíligo de la cara y el cuello (de menos de 3 años de duración) muestra signos de respuesta a la exposición a los rayos UVB en aproximadamente 3 a 4 semanas.
- El tratamiento con UVB puede tardar varios meses en los casos de vitiligo de las piernas y la mano, especialmente aquellos que tienen más de 3 años de duración.
- Se sabe que los fotosensibilizadores como el metoxsaleno de 0,4 a 0,6 mg / kg tomados por vía oral una hora antes de la fototerapia mejoran la respuesta de los rayos UVB.
Terapia PUVA
- La terapia PUVA es una terapia ultravioleta A en combinación con fotosensibilizadores como psoraleno. El metoxipsoraleno (metoxsaleno) es el psoraleno de uso común en la terapia PUVA.
- El metoxsaleno se usa en dosis de 0,4 a 0,6 mg / kg por vía oral una hora antes de exponer al paciente a los rayos UV-A de la luz solar o fuentes artificiales de UV-A. El tiempo de exposición debe aumentarse gradualmente con cada sesión.
- El paciente puede exponer la parte afectada a los rayos UV-A durante 15 minutos inicialmente y luego gradualmente se puede aumentar el tiempo hasta 30 minutos.
- La terapia con psoraleno con tales sesiones de exposición debe repetirse cada día alterno durante varios meses o años hasta que la pigmentación se recupere satisfactoriamente.
- El principal efecto adverso de la terapia PUVA es enrojecimiento y picazón en las áreas expuestas al sol. Otros efectos secundarios incluyen formación de vesículas y ampollas, erupción cutánea, foliculitis, trastornos gastrointestinales y sensibilidad en la piel. La terapia PUVA tiene mayores posibilidades de causar lesiones cutáneas y pecas en comparación con la terapia UVB. La exposición prolongada a los rayos ultravioleta puede aumentar potencialmente el riesgo de desarrollar cánceres de piel.
- La terapia PUVA está contraindicada en pacientes con enfermedades asociadas a fotosensibilidad como porfiria, xeroderma pigmentoso, lupus eritematoso, etc. También está contraindicado en personas con cánceres de piel como melanoma o con antecedentes de melanoma. Los pacientes deben usar gafas de sol protectoras durante el día mientras reciben la terapia PUVA para evitar lesiones en los ojos.
- Se puede utilizar la aplicación tópica de una solución de metoxsaleno al 1% en los sitios afectados en lugar de metoxsaleno oral. La exposición al sol debe limitarse a un minuto cuando se usa el metoxsaleno tópico. Después de la exposición terapéutica, se debe evitar una mayor exposición a la luz solar. Debe cubrirse adecuadamente con vendajes oclusivos o protección solar antes de exponerse a la luz solar en circunstancias inevitables. El tratamiento debe repetirse cada semana con un aumento gradual de la duración de la exposición al sol. La pigmentación observable comienza en unas pocas semanas, mientras que el efecto terapéutico completo puede verse solo después de varios meses.
