La angina de pecho es el tipo más común de cardiopatía isquémica. La disminución del flujo sanguíneo al músculo cardíaco, generalmente en momentos de mayor demanda cardíaca, provoca dolor que se alivia con el reposo o con el uso de nitratos. El suministro de sangre al corazón se ve comprometido, con mayor frecuencia debido a una enfermedad de las arterias coronarias. El aumento de la demanda de oxígeno suele ser la causa de la isquemia en la angina estable (de esfuerzo). La isquemia en algunas formas de angina (como la angina de Prinzmetal) resulta de la reducción del suministro de oxígeno. En algunos pacientes, puede deberse a un efecto mixto de reducción de la oferta y aumento de la demanda. El diagnóstico de angina es principalmente clínico. La evidencia de apoyo con pruebas de diagnóstico es significativa solo en etapas posteriores.
Nitratos
Los nitratos y nitritos orgánicos son el grupo de fármacos antianginoso más importante. Son el único grupo de medicamentos que se utilizan para tratar un ataque agudo de angina. Los nitratos también son útiles en la profilaxis a largo plazo de la angina.
Acciones de los nitratos
Las acciones beneficiosas de los nitratos surgen de la acción relajante del músculo liso de los nitratos. Los nitratos liberan óxido nitroso que conduce a la relajación de los músculos lisos. Los músculos vasculares lisos de las venas responden al máximo a los efectos de los nitratos. La relajación de los músculos lisos vasculares de las venas da como resultado una reducción del retorno venoso al corazón. Los nitratos también provocan una reducción de la resistencia periférica mediante la dilatación de las arterias. Ambos efectos reducen la carga de trabajo del corazón y reducen el requerimiento de oxígeno del corazón. Esto es fundamental para reducir el dolor de la angina de pecho resultante de la isquemia de los músculos del corazón. Los nitratos también provocan la dilatación de los vasos sanguíneos coronarios, lo que da como resultado la redistribución del suministro de sangre coronaria al área isquémica. Esto también contribuye a la utilidad de los nitratos en la angina de pecho.
Tipos de nitratos
Hay varios nitratos disponibles para uso clínico en la angina de pecho. Los nitratos para el tratamiento de la angina aguda incluyen los nitratos de acción corta como la nitroglicerina y el dinitrato de isosorbida, los cuales se administran por vía sublingual (colocados debajo de la lengua). El nitrato de amilo es otro de acción corta que se puede utilizar en los ataques de angina aguda. El nitrato de amilo, sin embargo, es menos popular ya que debe administrarse por inhalación.
Los nitratos de acción prolongada son útiles en la prevención a largo plazo de los ataques de angina. Las preparaciones de nitrato de acción prolongada incluyen nitroglicerina (pomada, tabletas de liberación lenta, parches transdérmicos), dinitrato de isosorbida (tabletas orales), tetranitrato de pentaeritritol (tabletas orales) y mononitrato de isosorbida (tabletas orales).
Los nitratos intravenosos se utilizan en emergencias hipertensivas, infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca aguda grave.
Efectos secundarios
Los principales efectos adversos de los nitratos se deben a sus efectos vasodilatadores. Puede causar dolor de cabeza punzante, hipotensión postural y taquicardia refleja. La taquicardia a veces puede ser peligrosa en pacientes con angina de alto riesgo, ya que puede precipitar un evento isquémico. La retención de sodio y agua y el edema de las piernas también se observan con el uso de nitratos. El desarrollo de tolerancia es otro problema con los nitratos. El uso continuo de nitratos puede resultar en una reducción considerable de sus efectos debido al desarrollo de tolerancia.
Bloqueadores de los canales de calcio (BCC)
Los bloqueadores de los canales de calcio son útiles en la prevención a largo plazo de la angina. Es más adecuado para pacientes con angina de pecho con hipertensión concomitante. Los CCB cardio-selectivos y algunos de los CCB vaso-selectivos seleccionados (como amlodipina, nicardipina y felodipina) se utilizan en el tratamiento de la angina. Los bloqueadores de los canales de calcio también son útiles en otras afecciones cardíacas como angina vasoespástica, hipertensión, arritmias cardíacas y miocardiopatía hipertrófica.
Acciones de los bloqueos del canal de calcio
Ambos grupos de CCB reducen la carga de trabajo del corazón mediante diferentes mecanismos y, por lo tanto, reducen el requerimiento de oxígeno de los músculos del corazón. Los BCC cardio-selectivos ejercen sus acciones antianginosas principalmente por la depresión de las funciones cardíacas (frecuencia cardíaca y fuerza de contracción). Los BCC vaso-selectivos previenen la angina principalmente por sus efectos vasodilatadores. Los BCC vaso-selectivos pueden aumentar la frecuencia cardíaca y pueden precipitar eventos isquémicos en algunos pacientes. Esto es más común con las preparaciones de acción corta.
Bloqueadores beta adrenérgicos
Los bloqueadores beta adrenérgicos (como propranolol, atenolol, etc.) son eficaces para prevenir ataques recurrentes de angina y se utilizan para la profilaxis contra la angina. Los betabloqueantes suprimen las funciones cardíacas (frecuencia cardíaca y fuerza de contracción). Esto reduce la demanda de oxígeno del corazón y produce los efectos beneficiosos en la angina. Los betabloqueantes son de máximo beneficio en pacientes con angina de pecho con hipertensión concomitante.
Abridores de canales de potasio
Los abridores de los canales de potasio (como el nicorandil) son útiles en el tratamiento de la angina de pecho. Nicorandil no está disponible en los EE. UU. Nicorandil provoca la dilatación de los vasos sanguíneos y reduce la presión arterial. Esto reduce el requerimiento de oxígeno del corazón. El uso de nicorandil se ha asociado con rubor, palpitaciones, debilidad, dolor de cabeza, congestión nasal, úlceras en la boca, náuseas y vómitos y úlceras perianales.
Otros medicamentos para la angina
Hay varios otros medicamentos disponibles para la prevención a largo plazo de la angina. Los más destacados incluyen ranolazina y trimetazidina. Se cree que la ranolazina ejerce principalmente su acción reduciendo la contractilidad del músculo cardíaco. El mecanismo exacto no es una acción clara, pero se sugiere que proviene del bloqueo de la corriente de sodio que facilita la entrada de calcio a través del intercambiador de sodio-calcio. Se cree que la trimetazidina reduce el requerimiento de oxígeno del corazón al inhibir parcialmente la oxidación de ácidos grasos en los músculos del corazón. La producción de energía a partir de la oxidación de ácidos grasos es un proceso que requiere más oxígeno. La trimetazidina a menudo se denomina modulador metabólico o inhibidor de pFOX.
Medicamentos para diferentes tipos de angina
Angina estable
La angina estable es la forma más leve de angina. Se caracteriza por dolor en el pecho con el esfuerzo y también se conoce como angina clásica o de esfuerzo. La angina estable puede permanecer estable durante mucho tiempo o puede progresar rápidamente a formas más graves de isquemia. La opción de tratamiento para los ataques agudos de angina se limita a los nitratos. Las opciones para la prevención (profilaxis) contra los ataques de angina incluyen bloqueadores beta adrenérgicos, nitratos, bloqueadores de los canales de calcio, abridores de los canales de potasio y otros medicamentos como la ranolazina.
Angina vasoespástica (de Prinzmetal)
La angina vasoespástica (de Prinzmetal) o variante se debe a un espasmo de las arterias coronarias. Los fármacos útiles en la angina vasoespástica son principalmente los vasodilatadores. Los nitratos y los bloqueadores de los canales de calcio vaso-selectivos son los fármacos más útiles para tratar y prevenir los ataques de angina vasoespástica. Una terapia combinada con fármacos de ambos grupos puede abolir los ataques de angina vasoespástica en la mayoría de los pacientes. Los betabloqueantes están contraindicados en la angina vasoespástica.
Angina inestable
La angina inestable es una angina de alto riesgo que puede provocar eventos isquémicos más graves como infarto de miocardio y muerte. Los ataques de angina inestable ocurren incluso en reposo y son más graves. Suele ser el resultado de la formación de un coágulo de sangre cerca de la placa aterosclerótica. También puede resultar de la rotura de la placa aterosclerótica. El síndrome coronario agudo [angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del ST en el ECG (no STEMI)] se trata con nitroglicerina intravenosa. Reduce la carga de trabajo del corazón y, por tanto, la isquemia miocárdica.
Se evalúa y trata en consecuencia la necesidad de tratamiento anticoagulante o trombolítico e intervención coronaria percutánea (ICP). Los nitratos también son útiles en el tratamiento a largo plazo de la angina inestable. Otros fármacos estándar útiles en la prevención a largo plazo de la angina estable también son útiles en la angina inestable. La terapia con nitroglicerina oral y bloqueadores beta generalmente se considera en la mayoría de los pacientes con formas más leves de angina inestable. Los pacientes que son refractarios a estos fármacos también reciben bloqueadores de los canales de calcio.
Además, todos los pacientes con angina inestable requieren una terapia antiplaquetaria agresiva para prevenir la formación de coágulos de sangre. La heparina intravenosa o la heparina subcutánea de bajo peso molecular también está indicada en muchos pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) o sin STEMI. Se deben agregar inhibidores de la glicoproteína IIb / IIIa, como abciximab, si se requiere una intervención coronaria percutánea (ICP) con colocación de endoprótesis. La terapia hipolipemiante también se inicia en la mayoría de los pacientes con angina inestable.
