¿Qué es un derrame pleural?
El derrame pleural es el término para la acumulación de líquido en el espacio pleural alrededor de los pulmones. Comúnmente se lo conoce como líquido alrededor de los pulmones o agua que rodea los pulmones. Debe diferenciarse del edema pulmonar que se conoce comúnmente como agua o líquido en los pulmones . La cavidad pleural es un espacio potencial entre la pleura parietal que recubre el interior de la pared torácica y la pleura visceral que recubre la parte exterior del pulmón.
Hay una pequeña cantidad de líquido en este espacio ( líquido pleural ) que sirve como lubricante. Asegura que las dos capas pleurales no se froten entre sí cuando el pulmón se expande y se contrae durante la respiración. Normalmente hay unos 15 ml de líquido seroso en el espacio pleural. Este líquido pleural es transparente y similar al líquido intersticial. La pleura no tiene células secretoras que produzcan y secreten moco como se ve en otras cavidades.
En cambio, la pleura son membranas serosas que permiten que pequeñas cantidades de líquido intersticial (líquido tisular) transduzcan continuamente hacia el espacio pleural. La presencia de pequeñas proteínas tisulares confiere al líquido una ligera textura mucoide. El líquido pleural es absorbido constantemente por los vasos linfáticos para evitar cualquier acumulación en el espacio pleural. Esto se mantiene mediante la presión hidrostática de la pleura y los vasos sanguíneos y la presión osmótica dentro del espacio pleural.
Tipos de derrame pleural
La acumulación de líquido alrededor de los pulmones es similar al edema en cualquier parte del cuerpo y un derrame pleural es esencialmente un edema de la cavidad pleural. Esto se explica más detalladamente en fisiopatología del edema .
Como ocurre con el edema en otras partes del cuerpo, un derrame puede ocurrir a través de uno o más de los siguientes mecanismos.
- Aumento de la presión hidrostática en los vasos que hace que el exceso de líquido se expulse hacia el espacio pleural.
- Disminución de la presión osmótica en los vasos que permite que el líquido pase al espacio pleural.
- Mayor permeabilidad vascular cuando hay daño en los vasos sanguíneos, lo que permite que el líquido se filtre hacia el espacio pleural.
- Presión negativa elevada dentro del espacio pleural que atrae líquido hacia el espacio pleural.
- Drenaje linfático reducido de líquido pleural a menudo debido a un bloqueo del vaso linfático o de los ganglios linfáticos circundantes.
El derrame pleural puede ser de dos tipos:
- Transudado cuando el líquido se escapa o es empujado hacia el espacio pleural como se ve con el aumento de la presión hidrostática o la disminución de la presión osmótica (derrame transudativo).
- Exudado cuando la permeabilidad vascular aumenta debido a un daño o el drenaje linfático de líquido está alterado (derrame exudativo).
Causas de derrames pleurales
Efusiones trasudativas
Los trasudados son indicativos de una alteración en el equilibrio entre la presión hidrostática y osmótica y, por lo general, no hay inflamación de la pleura ni lesión de los capilares pleurales. Es un líquido seroso de composición similar al líquido pleural normal pero excesivo. Esto puede ser unilateral o bilateral y se conoce como hidrotórax .
Las causas de los exudados trasudativos incluyen:
- Insuficiencia cardíaca congestiva
- Insuficiencia hepática
- Cirrosis
- Insuficiencia renal
- Síndrome nefrótico
- Infarto pulmonar (generalmente un exudado hemorrágico)
Derrames exudativos
Los exudados pueden deberse a la inflamación de la pleura o al tejido circundante y a la lesión de la microvasculatura y, a menudo, es una característica de las afecciones inflamatorias. El exudado puede ser seroso, serofibrinoso o fibrinoso. Un exudado seroso es similar al líquido pleural normal con un infiltrado inflamatorio mínimo como los linfocitos. El exudado fibrinoso es cuando la permeabilidad microvascular aumenta significativamente y la fibrina ingresa a los espacios tisulares. Esto puede generar organización y adherencias.
Las causas de un exudado, generalmente sin sangre o pus, incluyen:
- Lupus eritematoso sistémico (LES)
- Enfermedad reumatoide
- Tuberculosis
- Pancreatitis aguda (también puede estar teñida de sangre)
Diferentes tipos de exudados pleurales
El exudado puruluente es pus en el exudado pleural que se conoce como empiema . Ocurre con infecciones en el espacio pleural, con mayor frecuencia con bacterias, pero también se puede ver con infecciones por hongos. Los microorganismos patógenos generalmente se diseminan al espacio pleural desde sitios circundantes, particularmente el pulmón o los bronquios o pueden llegar al espacio pleural a través del torrente sanguíneo o del sistema linfático (diseminación). El exudado purulento es de color amarillo a verde, cremoso en comparación con el líquido seroso delgado normal con varias células inflamatorias: neutrófilos y otros leucocitos.
Las causas del exudado purulento incluyen:
- Pleuritis infecciosa: bacterias piógenas, hongos
- Neumonía
- Absceso intraabdominal / subdiafragmático o, especialmente absceso hepático
El exudado hemorrágico es la presencia de sangre en el exudado pleural. No es un verdadero hemotórax donde solo la sangre llena el espacio pleural como se ve en el traumatismo torácico. Sin embargo, un exudado hemorrágico puede ser igualmente grave. Se asocia con daño vascular severo ya que las células sanguíneas pueden filtrarse al exudado pleural. Esto puede ser microscópico y no visible a simple vista o puede teñir el exudado en tonos rosados, rojos o más oscuros con la descomposición de los glóbulos rojos.
Las causas del exudado hemorrágico incluyen:
- Infarto de pulmón
- Embolia pulmonar
- Malignidad: cáncer de pleura, pulmón, bronquios, pared torácica
- Pancreatitis aguda
Quilotórax es el término para la acumulación de quilo, un líquido lechoso con alto contenido de grasas, en el espacio pleural. Se ve con obstrucción linfática donde se compromete el drenaje del líquido pleural a través del sistema linfático. Un quilotórax también puede ocurrir cuando hay una ruptura de los vasos linfáticos.
Las causas de un quilotórax incluyen:
- Obstrucción del conducto torácico
- Malignidad: pleura, carcinomatosis mediastínica
- Linfangitis
Síntomas del derrame pleural
La acumulación de líquido en el espacio pleural puede restringir la expansión pulmonar. Esto puede manifestarse como dificultad para respirar y la gravedad puede variar según la extensión del derrame. La respiración rápida y superficial puede ser claramente detectable.
Otros signos y síntomas pueden estar asociados con la irritación de la pleura y no solo como resultado del derrame. Esto incluye :
- Dolor pleurítico: dolor en el pecho que empeora al respirar profundamente y toser.
- Frote de fricción pleural
- Tos seca
Otros síntomas, como fiebre , se pueden observar por causas infecciosas y la pérdida de peso involuntaria debería generar preocupación sobre afecciones como los tumores pleurales.
Diagnóstico de derrame pleural
Signos de derrame pleural
Un derrame pleural es detectable clínicamente solo cuando la cantidad de líquido acumulado supera los 500 ml. Los siguientes signos pueden ser evidentes:
- El movimiento del pecho en relación con la respiración se reduce en el lado afectado.
- Los ruidos respiratorios se reducen en el lado afectado.
- La percusión sobre el área llena de líquido produce una nota apagada (matidez pedregosa).
- La desviación traqueal puede ser el resultado de un empuje de los pulmones opuesto al lado afectado como resultado de un derrame masivo.
Rayos X, ultrasonido y tomografía computarizada
La investigación radiológica es la prueba más útil para detectar la presencia de derrame pleural. Se requiere un mínimo de 300 ml de acumulación de líquido para producir un hallazgo radiológico significativo (reducción del ángulo costofrénico) en una radiografía de tórax regular (vista posterioanterior). Pueden observarse derrames tan pequeños como 150 ml en una radiografía de tórax tomada en proyecciones especiales (proyección en decúbito lateral).
Imagen de radiografía de tórax normal (vista posterioanterior)
Imagen de radiografía de tórax con derrame pleural (Fuente: Wikimedia Commons)
Una ecografía y una tomografía computarizada pueden proporcionar información más detallada y precisa sobre el derrame pleural. Estas investigaciones también pueden resaltar otras anomalías que pueden estar presentes en los pulmones y la pleura. Las investigaciones radiológicas también pueden diferenciar el neumotórax (acumulación de aire en la cavidad pleural) y el hidroneumotórax (acumulación de aire y líquido en la cavidad pleural) de un derrame pleural.
Toque pleural, biopsia y exploración
Por lo general, se realizan ciertos procedimientos de diagnóstico invasivos para determinar la causa del derrame pleural. La punción pleural (toracocentesis) es el procedimiento de diagnóstico invasivo más importante que se realiza en personas con derrame pleural. Otros procedimientos invasivos incluyen biopsia pleural y exploración pleural.
Tratamiento de un derrame pleural
El tratamiento de un derrame pleural depende de la causa. Es posible que un derrame pleural se resuelva espontáneamente en algunos pacientes. Se puede drenar un exceso de líquido para mejorar los síntomas junto con las medidas adoptadas para el tratamiento de la causa. En pacientes con derrames más leves, suele ser suficiente una aspiración prolongada de líquido pleural (toracocentesis terapéutica) después de la punción pleural diagnóstica. La toracocentesis terapéutica que implica la extracción de grandes cantidades de líquido puede requerir la inserción de un tubo de drenaje. No se debe extraer más de 1 a 1,5 litros de líquido pleural a la vez, ya que puede provocar edema pulmonar ( líquido en los pulmones ). Lea más sobre el drenaje del líquido pleural .
Derrames pleurales recurrentes
Los derrames pleurales recurrentes que causan una dificultad respiratoria significativa se tratan de forma más agresiva. En tales casos, se puede realizar una punción pleural repetida. Si el derrame no se controla satisfactoriamente con punciones pleurales, se realiza drenaje por sonda o drenaje toracoscópico. Puede combinarse con pleurodesis química. El derrame se drena lo más completo posible. La pleurodesis química puede realizarse si el derrame drenado por día cae a 150 ml.
Pleurodesis química
La pleurodesis química implica cicatrizar las dos capas opuestas de la pleura con sustancias químicas como talco, doxiciclina o bleomicina. Los productos químicos se instilan a través del tubo torácico o después del drenaje toracoscópico. El procedimiento da como resultado la formación de adherencias que evita la acumulación de líquido entre las dos capas.
El fracaso de la pleurodesis para producir el resultado deseado se puede tratar colocando un tubo torácico con válvula unidireccional. El drenaje con esto se puede hacer a diario y se puede gestionar desde casa. Los derrames pleurales altamente refractarios pueden requerir pleurodesis mecánica (cicatrización mecánica de la pleura durante la cirugía) o pleurectomía.
Tratar un derrame en diferentes enfermedades.
La mayoría de los derrames trasudativos mejoran con la corrección de la enfermedad subyacente como insuficiencia cardíaca, síndrome nefrítico, etc.
Los derrames resultantes de infecciones pulmonares , como la neumonía o un absceso pulmonar , pueden resolverse espontáneamente con la terapia con antibióticos o, en ocasiones, pueden requerir drenaje. Los derrames complicados con pus en la cavidad pleural ( empiema ) requieren drenaje inmediato y antibioticoterapia empírica agresiva. Por lo general, se drena con un tubo torácico.
Los derrames pleurales tuberculosos suelen ser leves y se resuelven pocas semanas después del inicio del tratamiento antituberculoso. Puede ser necesario un ciclo corto de corticosteroides en pacientes gravemente enfermos. Rara vez se requiere drenaje quirúrgico en derrames tuberculosos.
El derrame resultante de la rotura del esófago se trata con el cierre quirúrgico inmediato del esófago. Un cierre quirúrgico tardío debe apoyarse con cobertura antibiótica contra bacterias anaerobias y drenaje pleural.
El derrame pleural asociado con trastornos inmunológicos como la artritis reumatoide o el lupus puede resolverse espontáneamente en algunos pacientes. Algunos pacientes requieren un ciclo corto de terapia con esteroides para la resolución del derrame.
Un derrame pleural resultante de una neoplasia maligna se trata mejor con un abordaje combinado. El enfoque implica el tratamiento de la malignidad y el tratamiento del derrame. El derrame se trata con toracocentesis, inserción de un tubo torácico o drenaje con VATS. Los derrames recurrentes resultantes de una neoplasia maligna pueden tratarse con un catéter de drenaje pleural permanente, pleurodesis (química o mecánica) o pleurectomía quirúrgica abierta.
Drenaje de derrame pleural
Tap pleural
Se puede realizar una punción pleural con fines de diagnóstico o por razones terapéuticas para drenar el líquido alrededor de los pulmones . Se introduce una aguja o una cánula en el espacio pleural y se recoge una pequeña cantidad, aproximadamente de 30 a 50 ml, del líquido para su análisis. En algunos pacientes, con un pequeño derrame pleural , este procedimiento diagnóstico suele combinarse con el tratamiento. Una punción pleural ayuda en el diagnóstico de la causa del derrame pleural en aproximadamente el 80% de los pacientes. Puede ayudar a excluir ciertas enfermedades en las personas restantes, incluso si el procedimiento puede no ser diagnóstico.
El procedimiento no está indicado en personas con trastornos de la coagulación (coagulación de la sangre) que no se pueden controlar. También se realiza con mucha precaución en pacientes con ventilación mecánica como con enfisema, aquellos con un solo pulmón funcional y otras condiciones de alto riesgo.
Una punción pleural puede complicarse en ocasiones por neumotórax (acumulación de aire en la cavidad pleural) o hemorragia. Estas complicaciones se pueden minimizar con el uso de ultrasonido para guiar la aguja utilizada para la punción pleural. Algunas personas pueden desarrollar hipotensión repentina durante el procedimiento (vasovagal). Otras complicaciones incluyen dolor, enfisema quirúrgico (acumulación de aire en la piel y tejido subcutáneo), infección y punción del bazo o del hígado.
Biopsia pleural percutánea
Los pacientes con derrame exudativo que permanecen sin diagnosticar después de una punción pleural pueden requerir una biopsia pleural para una evaluación adicional. Los pacientes que tienen líquido pleural con predominio linfocítico también pueden beneficiarse de una biopsia pleural. El diagnóstico más frecuente en estos pacientes es cáncer o tuberculosis.
Toracoscopia
La toracoscopia se puede realizar en pacientes con derrame pleural no diagnosticado. La biopsia pleural se puede realizar bajo visualización directa mediante toracoscopia.
Pruebas y resultados
Se realizan una amplia variedad de pruebas con el líquido pleural para encontrar la causa del derrame pleural. El líquido pleural se agrupa como derrame exudativo y trasudativo, según el contenido de proteínas del líquido pleural y su concentración de lactato deshidrogenasa (LDH).
- En el derrame transudativo, la proporción de proteína total del líquido pleural a proteína total sérica es menor de 0.5 y la proporción de LDH en líquido pleural a suero es menor de 0.6. El derrame trasudativo sugiere un desequilibrio en el equilibrio de líquidos en el espacio pleural (por ejemplo, insuficiencia cardíaca o insuficiencia hepática). Suele estar presente en ambos lados.
- El derrame exudativo es el resultado del daño o la alteración de la integridad pleural o de su drenaje linfático (p. Ej., Infecciones pulmonares o neoplasias malignas). Más a menudo presente en un lado.
- El pH del líquido es inferior a 7,2 en condiciones como empiema ( pus alrededor de los pulmones ), pleuritis reumatoide o tuberculosa.
- La glucosa nivel del líquido pleural también se prueba y se puede encontrar a ser bajos en pacientes con derrame debido a condiciones como la enfermedad reumatoide o infecciones.
- Los niveles de amilasa en el líquido pleural están elevados en pacientes en quienes la enfermedad pancreática o la rotura del esófago es la causa del derrame.
Color de la efusión
- El derrame trasudativo suele ser claro, mientras que el derrame exudativo es turbio .
- Se puede observar líquido pleural teñido de sangre en casos de malignidad y traumatismos. La presencia de glóbulos rojos es un signo confirmatorio de hemorragia. En una hemorragia franca, el líquido es de color oscuro o rojo (hemotórax).
- El derrame pálido se observa comúnmente en pacientes con afecciones edematosas generalizadas como insuficiencia cardíaca.
- El derrame lechoso puede deberse a un quilotórax.
Recuento de células y citología
Se puede realizar un recuento de células y una citología en el líquido pleural. El aumento del número de glóbulos blancos sugiere una infección. Una muestra con predominio de neutrófilos sugiere infección bacteriana y aquellos con predominio de linfocitos pueden ser de tuberculosis o linfoma. También se realiza un cultivo del líquido pleural para identificar el organismo y encontrar la sensibilidad a los antibióticos.
La citología es importante en el diagnóstico de enfermedades malignas que pueden causar derrame. Se pueden encontrar células cancerosas en el líquido pleural en cáncer de pulmón, mesotelioma maligno y lesiones de cáncer metastásico de otros sitios. La presencia de células cancerosas en el líquido pleural es un diagnóstico de cáncer, pero su ausencia no descarta el cáncer.
Grasas en el fluido
Los niveles de colesterol y triglicéridos del líquido pleural están elevados en individuos con fuga de vasos linfáticos hacia la cavidad pleural (quilotórax). El quilotórax se observa a menudo en pacientes con rotura del conducto torácico debido a un traumatismo o cáncer. El líquido pleural en estos pacientes suele tener un aspecto lechoso.
Referencias
- Derrame pleural . Medscape
- Derrame pleural . Merck
