¿Cómo actúan los medicamentos para el Parkinson?
La enfermedad de Parkinson (EP) es una afección progresiva del sistema nervioso en la que la hormona cerebral (neurotransmisor) conocida como dopamina es más baja de lo normal. El tratamiento de la enfermedad de Parkinson gira principalmente en torno a un aumento en el nivel del neurotransmisor dopamina o sus efectos. El exceso de niveles de acetilcolina, otro neurotransmisor, se observa de manera prominente en la enfermedad de Parkinson inducida por fármacos. Por lo tanto, los fármacos conocidos como agentes anticolinérgicos de acción central (fármacos que bloquean los efectos de la acetilcolina como neurotransmisor en el cerebro) se utilizan para controlar esta forma de la enfermedad de Parkinson.
Tipos de medicamentos para el Parkinson
Los fármacos que aumentan los niveles de dopamina en el cerebro son:
- Precursores de la dopamina: levodopa
- Fármacos que inhiben la conversión periférica de levodopa en dopamina: benserazida y carbidopa
- Fármacos que actúan como agonistas de los receptores dopaminérgicos: ropinirol , pramiprexol , bromocriptina , piribedil , rotigotina , pergolida , lisurida y apomorfina .
- Fármacos que inhiben el metabolismo de la dopamina:
– Inhibidores de la monoamino oxidasa B (MAO-B): selegelina y rasagilina
– Inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (COMT): tolcapona y entacapona - Facilitadores de la dopamina: amantadina
Los fármacos que disminuyen la actividad colinérgica del cerebro incluyen:
- De acción central fármacos anticolinérgicos: trihexyphenydyl , biperideno , prociclidina , prometazina y orfenadrina .
Medicamentos para aumentar la dopamina
Levodopa: precursor de la dopamina
¿Como funciona?
La levodopa es un precursor de la dopamina que se convierte en dopamina en el cuerpo por la acción de la enzima descarboxilasa. Es más eficaz que cualquier otro medicamento contra el Parkinson y alivia todos los síntomas prominentes de la enfermedad de Parkinson, como rigidez, hipocinesia y temblores. La rigidez y la hipocinesia son los primeros síntomas que se alivian y la mejora de los temblores suele seguir a partir de entonces. Las características secundarias como la expresión facial, el habla y el cuidado personal también muestran una mejora significativa.
Más del 95% de la dosis oral de levodopa sufre descarboxilación (alteración enzimática) para formar dopamina antes de llegar al cerebro. La dopamina formada fuera del cerebro, por lo tanto, no puede llegar al cerebro para producir los efectos beneficiosos. Solo del 1 al 2% de la dosis oral de levodopa puede atravesar la barrera hematoencefálica para llegar al cerebro y convertirse en dopamina para producir sus efectos. Para aumentar la cantidad de levodopa que llega al cerebro, el medicamento casi siempre se usa en combinación con medicamentos como la carbidopa que inhibe la conversión enzimática de levodopa fuera del cerebro.
Efectos secundarios
Los efectos adversos de la levodopa se pueden clasificar como efectos adversos tempranos (inmediatos) y tardíos. Los primeros efectos adversos están relacionados principalmente con su conversión periférica en dopamina, conversión fuera del cerebro. La dopamina formada fuera del cerebro puede causar efectos adversos significativos como se enumeran a continuación.
- efectos secundarios cardiovasculares :
– hipotensión postural
– fluctuación de la presión arterial
– alteraciones del ritmo cardíaco
– empeoramiento de la cardiopatía isquémica
- efectos secundarios gastrointestinales :
– náuseas
– vómitos
– anorexia (pérdida de apetito)
Los efectos secundarios con el uso a largo plazo incluyen:
- Movimientos musculares involuntarios anormales como:
– tics
– muecas faciales
– movimientos atetoides
– empuje de la lengua - efectos secundarios del comportamiento como:
– excitación
– ansiedad
– euforia del estado de ánimo (manía)
– alteraciones del sueño
– delirios
– confusión
– alucinaciones
– psicosis
Las fluctuaciones en la respuesta a la levodopa después de un uso prolongado (más de 2 años) se manifiestan como “fenómenos de desgaste” y “efecto on-off”. Esto suele indicar la progresión de la enfermedad de Parkinson. “Fenómenos de desgaste” es la aparición de los síntomas de Parkinson antes de la siguiente dosis programada de levodopa. El desarrollo del “efecto on-off” se caracteriza por fluctuaciones en la respuesta a la lebodopa y puede mostrar períodos de alivio completo de los síntomas de Parkinson y síntomas completos de Parkinson no relacionados con el momento de la dosis. Estas fluctuaciones pueden reducirse aumentando la frecuencia de administración de levodopa o añadiendo fármacos adyuvantes a la terapia.
El uso de levodopa está contraindicado en pacientes con psicosis y glaucoma congestivo agudo. Debe usarse con precaución en pacientes con arritmias cardíacas, úlceras pépticas sangrantes y aquellos con antecedentes de melanoma.
Fármacos para bloquear la degradación de la levodopa
¿Como funciona?
La benserazida y la carbidopa son inhibidores de la enzima descarboxilasa. Esta enzima convierte la levodopa en dopamina. Dado que estos fármacos no pueden atravesar la barrera hematoencefálica, el bloqueo de la conversión de levodopa a dopamina se limita a los tejidos fuera del cerebro. La conversión de levodopa en dopamina dentro del cerebro continúa con normalidad. Por lo tanto, esta clase de fármacos se conocen como inhibidores periféricos de la descarboxilasa.
Cuando se usa en combinación con levodopa, los inhibidores de la descarboxilasa periférica brindan ventajas significativas sobre la levodopa por sí sola. Las ventajas de la terapia de combinación incluyen la reducción de la mayoría de los efectos secundarios periféricos de la levodopa, el aumento de la duración de la acción de la levodopa (que ayuda a reducir la frecuencia de administración de la levodopa) y la reducción de la dosis de levodopa.
Efectos secundarios
Las combinaciones de dosis fijas contienen dosis específicas de carbidopa y levodopa o benserazida y levodopa en un solo comprimido. Estas combinaciones fijas producen efectos secundarios tempranos más leves (como náuseas, vómitos, alteraciones del ritmo cardíaco, etc.) y “efecto de encendido y apagado”. Sin embargo, la incidencia de efectos secundarios tardíos (como movimientos involuntarios y anomalías del comportamiento) y la hipotensión postural son similares a la levodopa.
Fármacos que imitan la dopamina
¿Como funciona?
Los agonistas de la dopamina actúan como la dopamina directamente sobre los receptores sobre los que la dopamina normalmente ejerce su acción (receptores dopaminérgicos). Los agonistas de la dopamina alivian así los síntomas de la enfermedad de Parkinson como la levodopa. Como los agonistas dopaminérgicos no requieren neuronas dopaminérgicas funcionales (secretoras de dopamina) para ejercer sus efectos, a diferencia de la levodopa, los agonistas dopaminérgicos son eficaces en el tratamiento de las etapas avanzadas de la enfermedad de Parkinson incluso cuando la mayoría de las neuronas dopaminérgicas han sufrido degeneración. Estos medicamentos también son útiles para controlar y suavizar los “fenómenos de desgaste” y el “efecto de encendido y apagado”. Los agonistas de la dopamina se pueden utilizar como monoterapia en las primeras etapas o como parte de una terapia combinada en las últimas etapas.
- El ropinirol y el pramipexol se utilizan como monoterapia en la enfermedad de Parkinson temprana y como fármacos complementarios a la levodopa en la enfermedad de Parkinson avanzada.
- La bromocriptina es útil principalmente como fármaco complementario en la etapa avanzada de la enfermedad de Parkinson, pero en la actualidad rara vez se utiliza debido a la disponibilidad de mejores fármacos.
- Piribedil no está disponible en los EE. UU. Se han retirado de los mercados estadounidenses varios fármacos antiparkinsonianos.
- La rotigotina, que estaba disponible como parche transdérmico una vez al día para tratar la enfermedad de Parkinson, se ha retirado debido a problemas relacionados con la absorción.
- La pergolida se suspendió en EE. UU. Debido a una mayor incidencia de toxicidad cardíaca, mientras que la lisurida se suspendió debido a una menor eficacia en comparación con otros agonistas de la dopamina disponibles.
Los agonistas de la dopamina se toleran mejor y son tan eficaces como la levodopa para proporcionar alivio sintomático en la enfermedad de Parkinson temprana. El efecto terapéutico de estos fármacos suele aparecer en aproximadamente 2 a 4 semanas después del inicio del tratamiento.
Efectos secundarios
Los efectos secundarios de los agonistas dopaminérgicos de uso común (ropinirol y pramipexol) son similares a los de la levodopa pero de menor gravedad que la levodopa.
La apomorfina es un agonista de la dopamina que puede ser de utilidad en el manejo de rescate de emergencia de los períodos inactivos en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se administra por inyección subcutánea y tiene un inicio de acción muy rápido. Puede causar vómitos intensos y, por lo tanto, es casi obligatorio administrarlo con medicamentos antieméticos (como trimetobenzamida). También se puede usar junto con la terapia con levodopa.
Fármacos para bloquear la descomposición de la dopamina
¿Como funciona?
Estos medicamentos inhiben las enzimas responsables de la descomposición de la dopamina. Por lo tanto, prolongan la duración de la dopamina que está presente en el cerebro. Estos medicamentos también son útiles para reducir fluctuaciones como “fenómenos de desgaste” y “efecto de encendido y apagado”. Las dos clases de fármacos que bloquean la degradación de la dopamina son los inhibidores de la MAO-B y los inhibidores de la COMT.
Inhibidores de MAO-B
La rasagilina y la selegelina son inhibidores reversibles de MAO-B que es responsable de metabolizar la dopamina. Estos fármacos son particularmente útiles como monoterapia en las primeras etapas de la enfermedad de Parkinson y como adyuvantes con la terapia con levodopa para potenciar los efectos de la levodopa en la enfermedad de Parkinson avanzada. Además, se cree que ambos fármacos tienen algún efecto protector sobre las neuronas dopaminérgicas y, por lo tanto, ralentizan la progresión de la enfermedad. Los inhibidores de la MAO-B están contraindicados en pacientes que toman medicamentos como meperidina, tramadol e inhibidores no selectivos de la MAO. Los efectos secundarios de estos medicamentos incluyen vómitos, sequedad de boca, erupción cutánea, sueños anormales, anorexia, artralgia, hipotensión postural, psicosis y confusión.
Inhibidores de COMT
Tolcapone y entacapone inhiben la enzima COMT que también degrada la dopamina como MAO. Los inhibidores de COMT son medicamentos complementarios útiles a la terapia con levodopa. Los inhibidores de COMT brindan una respuesta más suave y un tiempo de activación prolongado con la terapia con levodopa. También ayuda a reducir la dosis diaria total requerida de levodopa. La tolcapona es muy tóxica para el hígado y, por lo tanto, se ha retirado en algunos países. Los efectos secundarios de la entacapona incluyen diarrea prominente y coloración amarillenta de la orina. Otros efectos secundarios de los inhibidores de la COMT se deben al aumento de los niveles de levodopa.
Medicamentos para promover la dopamina
¿Como funciona?
La amantadina es principalmente un fármaco contra la influenza que tiene efectos antiparkinsonianos. Se ha descubierto que aumenta la síntesis y liberación de dopamina en el cerebro. Pierde su eficacia con el uso a largo plazo. Su uso está restringido solo para casos leves y como cursos cortos junto con levodopa.
Efectos secundarios
La tolerancia del paciente es bastante buena pero produce confusión leve, mareos, edema de tobillo, pesadillas e insomnio.
Medicamentos para disminuir la acetilcolina
Fármacos anticolinérgicos de acción central
¿Como funciona?
Los fármacos anticolinérgicos de acción central tienen una mayor actividad anticolinérgica en el cerebro en comparación con fuera del cerebro (tejidos periféricos). Estos medicamentos alivian los síntomas de la enfermedad de Parkinson al reducir la hiperactividad relativa de la acetilcolina en el cerebro. Los fármacos anticolinérgicos son muy eficaces para aliviar los temblores y, en menor medida, la rigidez, pero ofrecen una mejora mínima de la hipocinesia. Estos son el único grupo de fármacos que son eficaces en el tratamiento y la prevención del parkinsonismo inducido por fármacos (como el inducido por fármacos antipsicóticos). Estos medicamentos se pueden administrar junto con medicamentos antipsicóticos para prevenir el desarrollo de parkinsonismo inducido por medicamentos. Los fármacos anticolinérgicos centrales también se pueden usar en combinación con la terapia con levodopa en la enfermedad de Parkinson.
- Trihexipheydyl es el fármaco que se utiliza con más frecuencia. Está disponible en comprimidos de 2 mg y se puede administrar hasta 10 mg por día.
- La prociclidina está disponible en tabletas de 5 y 10 mg y se puede administrar hasta 20 mg por día.
- Biperiden está disponible tanto en tabletas como en inyecciones y se puede administrar hasta 10 mg por día.
- La prometazina y la orfenadrina son fármacos antihistamínicos que tienen actividad aonticolinérgica en el cerebro.
- Se pueden administrar prometazina y orfenadrina hasta 75 mg y 300 mg por día, respectivamente, para la enfermedad de Parkinson.
Efectos secundarios
El uso de fármacos anticolinérgicos puede causar sequedad de boca, visión borrosa, retención urinaria y estreñimiento como efectos secundarios. Los fármacos anticolinérgicos están contraindicados en pacientes con glaucoma.
