¿Qué es un dolor de cabeza?
Un dolor de cabeza es un dolor difuso en la cabeza que no se limita al área de distribución de ningún nervio. Por dolor de cabeza, generalmente nos referimos a dolor en cualquier lugar entre la parte posterior y frontal de la cabeza (como dolor de cabeza por tensión) o dolor en la mitad de la cabeza (como migraña o dolor de cabeza en racimo). El dolor de cabeza limitado a partes particulares de la cabeza generalmente tiene nombres más específicos, como dolor de oído, dolor de muelas, dolor de cabeza sinusal, dolor de ATM.
Tipos y causas de dolor de cabeza
1. Dolores de cabeza PRIMARIOS
Los dolores de cabeza primarios, no causados por otra afección médica (pero desencadenados por ciertos estímulos), incluyen:
- Cefalea tensional. Síntomas: dolor de cabeza similar a la presión, en ambos lados, que dura de 30 minutos a 7 días, provocado por fatiga ocular, mala postura, estrés o condiciones climáticas. El dolor desaparece por completo entre los episodios de dolor de cabeza.
- Migraña (con o sin aura). Síntomas: dolor de cabeza pulsátil, unilateral o bilateral, que dura de 4 a 72 horas, agravado por la actividad física, entre los ataques de migraña el dolor desaparece por completo; sensibilidad a la luz, náuseas. Desencadenantes de la migraña : factores psicológicos, alimentos, menstruación, factores ambientales.
- Terrible dolor de cabeza. Síntomas: dolor intenso, unilateral, que dura de 15 minutos a 3 horas, lo obliga a moverse, aparece una o más veces al día, varios días o meses seguidos, y luego se resuelve por completo durante varios períodos de tiempo
- Otros tipos de cefalea primaria
2. Dolores de cabeza SECUNDARIOS
El dolor de cabeza secundario es el resultado de otra afección médica u otra causa obvia .
Causas de un DOLOR DE CABEZA REPENTINO (AGUDO) , que dura de horas a semanas:
- Accesorios para el cabello, sombreros, cascos
- Deshidración
- Causas relacionadas con los alimentos (verifique los desencadenantes de la migraña )
- Sinusitis
- Medicamentos y otras sustancias o su abstinencia: nitroglicerina, alergias a drogas, estrógenos, drogas ilegales ( cocaína , marihuana), tabaquismo, alcohol (resaca), cafeína, compuestos nítricos (pegamento), monóxido de carbono.
- Tos constante
- Síndrome premenstrual (SPM)
- Golpe de calor, quemaduras
- Infecciones: influenza, neumonía, infecciones infantiles, amigdalitis (faringitis estreptocócica), sepsis (envenenamiento de la sangre)
- Conmoción cerebral, latigazo cervical y otras lesiones de cabeza y cuello
- Trastornos del cuello, cráneo, ojos, oídos, nariz, senos paranasales, boca, garganta, articulación temporomandibular (ATM) ( dolor de cabeza )
- Procedimientos: punción lumbar, diálisis, angiografía
- Trastornos dentro de la cabeza (trastornos intracraneales): meningitis, absceso cerebral, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio (AIT), convulsiones, rotura de aneurisma de la arteria cerebral.
- Hipoxia (falta de oxígeno en el cuerpo): neumonía grave, mal de montaña (gran altitud), intoxicación con monóxido de carbono (CO) o cianuro
- Venenos y toxinas, como clupeotoxina en pescado contaminado
- Mareo por movimiento, buceo (barotrauma)
- Eclampsia: dolor de cabeza con convulsiones durante o después del parto
- Desórdenes psiquiátricos
- … y otras causas
Causas de un DOLOR DE CABEZA RECURRENTE o PERSISTENTE (CRÓNICO) , que dura meses o años:
- Estreñimiento
- Trastornos en el cuello, cráneo, ojos, oídos, nariz, senos paranasales, boca, garganta, articulación temporomandibular (ATM)
- Anemia, trombosis venosa, hipoglicemia, deficiencias vitamínicas
- Alcoholismo, tabaquismo, drogas ilegales
- Causas relacionadas con los alimentos, como enfermedad celíaca, desnutrición
- Medicamentos, como ergotamina u opiáceos (codeína), nitroglicerina, píldoras anticonceptivas
- Infecciones crónicas: VIH / SIDA
- Arteritis temporal, trastornos de la arteria carótida (carotidinia o cefalea de la mitad inferior), arteria vertebral o basilar.
- Insuficiencia renal o hepática
- Cáncer, leucemia
- Hipotiroidismo
- Trastornos suprarrenales: síndrome de Conn, síndrome de Cushing
- Síndrome T4: una lesión de la cuarta vértebra espinal que provoca dolor de espalda y de cabeza y sensaciones anormales y dolor en uno o ambos brazos.
- Trastornos dentro de la cabeza: tumor o quiste cerebral (toxoplasma, equinococo), neurosarcoidosis
- Fatiga, fibromialgia
- Alta presión sanguínea
- Envenenamiento crónico (plomo)
- Trastornos del desarrollo del cerebro o la médula espinal: hidrocefalia, malformación de Chiari, siringomielia
- Desórdenes psiquiátricos
- … y otras causas
3. NEURALGIA CRANEAL (dolor nervioso) :
La neuralgia craneal es un dolor que surge de ciertos nervios:
- Neuralgia del trigémino : dolor facial intenso, similar a un electrochoque, unilateral
- Neuralgia glosofaríngea : dolor punzante en la garganta provocado al tragar o toser
- Neuralgia occipital : dolor continuo y, ocasionalmente, punzante en un solo lado en la parte posterior de la cabeza, causado por trastornos en el cuello.
- Síndrome de boca ardiente
Síntomas de dolor de cabeza
La causa de un dolor de cabeza se puede sospechar por sus características y síntomas acompañados:
- El dolor de cabeza difuso de ambos lados puede ser dolor de cabeza tensional, enfermedad sistémica, un trastorno dentro de la cabeza
- El dolor de cabeza unilateral puede ser migraña, dolor de cabeza en racimo, neuralgia, glaucoma, paperas, trastorno de la ATM u otro trastorno localizado en la cabeza, la cara o el cuello.
- Aura (por ejemplo, luces intermitentes una hora antes del inicio del dolor de cabeza): migraña, convulsiones
- Dolor de cabeza agudo y punzante : neuralgia del trigémino, trastorno de la articulación temporomandibular (ATM), esclerosis múltiple
- Dolor de cabeza intenso y repentino : cefalea en racimos, hemorragia intracraneal, presión arterial alta (feocromocitoma)
- Dolor de cabeza pulsátil o punzante : migraña, arteritis temporal, anemia por deficiencia de hierro, reacción adversa al glutamato monosódico (MSG) o nitroglicerina
- Dolor de cabeza matutino: apnea del sueño, sueño inquieto, posición forzada para dormir, migraña basilar, trastornos de la columna vertebral
- Dolor de cabeza con dolor de cuello o rigidez : tortícolis, trastornos de la columna, meningitis, encefalitis
- Dolor de cabeza con dolor, hormigueo, entumecimiento o debilidad en los brazos que indican un trastorno en la columna cervical o un accidente cerebrovascular.
- Dolor de cabeza con tamaño desigual de las pupilas o entumecimiento, hormigueo, debilidad, parálisis en un lado de la cabeza o del cuerpo, lo que indica un trastorno intracraneal, como un tumor cerebral o un derrame cerebral
- El dolor facial puede deberse a sinusitis, neuralgia del trigémino, esclerosis múltiple o trastornos faciales localizados.
Diagnóstico del dolor de cabeza: pruebas e investigaciones
Consulte a un médico lo antes posible si:
- Tiene un dolor de cabeza repentino severo (o incluso leve o temporal), ya que puede provenir de un trastorno grave en su cabeza.
- Su dolor de cabeza es diferente o peor de lo habitual.
- Su dolor de cabeza se acompaña de sensaciones anormales, debilidad muscular, rigidez en el cuello.
- Su dolor de cabeza ha aparecido después de una lesión, tomando medicamentos o drogas.
En los casos anteriores, vaya directamente a la sala de emergencias (ER). ¡No conduzca con dolor de cabeza! Pídale a alguien que lo lleve o llame a una ambulancia ( 911 en EE. UU.).
Es probable que el médico le pregunte :
- ¿Dónde siente dolor de cabeza, cómo se siente, cuándo y qué tan rápido apareció y cuánto tiempo dura? ¿Es peor en algún momento del día?
- ¿Náuseas, fiebre, sensaciones anormales, debilidad muscular, rigidez del cuello?
- ¿Cuál podría ser la causa: medicamentos, tabaquismo, alcohol, café, drogas ilegales, intoxicaciones, enfermedades crónicas, cirugía? Cual es tu dieta?
- ¿Ha tomado un analgésico y le ha ayudado?
- ¿Dolores de cabeza crónicos en tu familia?
Examen físico
Después del examen, incluido el examen neurológico y el control de la temperatura corporal y la presión arterial, es posible que su médico le dé un diagnóstico, como una migraña o un efecto secundario de medicamentos, sin ninguna prueba.
Puede esperar más investigaciones, si tiene (4):
- Dolor de cabeza nuevo, de aparición rápida, diferente o peor de lo habitual
- Síntomas neurológicos, como alteración de la visión o debilidad de las extremidades.
- Dolor de cabeza agravado por la postura, el esfuerzo, la tos.
- Rigidez en el cuello, fiebre o pérdida de peso.
- SIDA, cáncer o trastorno de la coagulación (trombosis venosa)
radiografía
- La radiografía de cráneo se puede realizar después de una lesión en la cabeza, cuando se sospecha una fractura de cráneo en la parte superior de la cabeza , ya que la tomografía computarizada o la resonancia magnética no pueden mostrarla de manera confiable ( 5 ). La radiografía de cráneo también puede revelar objetos metálicos extraños en la cabeza y metástasis en el cráneo.
- Se pueden realizar radiografías de los senos paranasales para detectar sinusitis. La radiografía de la mastoides se puede realizar en caso de sospecha de mastoiditis.
- Se pueden realizar radiografías de la columna cervical cuando se sospecha artritis espinal.
- Radiografía de tórax, cuando se sospecha neumonía o cáncer de pulmón . La mayoría de los tumores cerebrales se originan a partir del cáncer de pulmón.
Los rayos X no pueden mostrar de manera confiable la mayoría de los otros trastornos relacionados con el dolor de cabeza, por lo que generalmente se necesita una tomografía computarizada o una resonancia magnética para el diagnóstico.
TC de la cabeza:
- Para verificar si hay fractura de cráneo después de una lesión en la cabeza
- Para comprobar si hay sangrado en la cabeza después de una lesión en la cabeza o en caso de sospecha de aneurisma roto (dolor de cabeza repentino en trueno) o accidente cerebrovascular (sensaciones anormales, debilidad de las extremidades)
- Para buscar un tumor cerebral u otra masa anormal, como un quiste o un absceso (acumulación de pus)
- Antes de una punción lumbar en caso de sospecha de meningitis o encefalitis (si se encuentra una masa cerebral, no se debe realizar la punción lumbar) ( 6 )
Es posible que la TC no revele de manera confiable:
- Fracturas en la parte superior del cráneo (en su lugar, se pueden realizar radiografías)
- Tumores cerebrales u otras masas anormales en la parte posterior del cerebro.
- Trastornos de los vasos pequeños o de los senos venosos, trastornos de la hipófisis.
- Meningitis
Una angiografía por tomografía computarizada (ATC), una tomografía computarizada con un contraste inyectado en la vena (del brazo) puede mostrar trastornos arteriales, como un aneurisma cerebral, disección arterial, malformación arteriovenosa (MAV) ( 7 ), citologías (toxoplasma).
Una imagen por resonancia magnética (IRM) puede revelar:
- La mayoría de los tumores, quistes y abscesos cerebrales
- Trastornos de los vasos cerebrales de tamaño mediano y grande
- Encefalitis
- Esclerosis múltiple
Es posible que la resonancia magnética no muestre de manera confiable:
- Sangrado en la cabeza en las primeras 12 horas.
- Fracturas de cráneo
- Trastornos de vasos pequeños
- Meningitis
Una angiografía por resonancia magnética (ARM) generalmente puede revelar claramente trastornos arteriales, como un aneurisma de la arteria cerebral, disección, estenosis o malformación arteriovenosa (MAV) ( 8 ).
Una venografía por resonancia magnética (MRV) puede revelar trastornos de los senos venosos, como la trombosis ( 8 ).
Angiografía cerebral
En ocasiones, es necesaria una angiografía cerebral, una radiografía con una sustancia de contraste inyectada en una arteria carótida (mediante un catéter insertado a través de la arteria en la ingle) antes de la cirugía.
Punción lumbar (punción lumbar) para verificar (9):
- Meningitis o encefalitis infecciosa
- Neuroborreliosis (enfermedad de Lyme)
- Neurosífilis
- Meningitis carcinomatosa
- Sangrado debajo de las meninges (sangrado subaracnoideo) si ha tenido un dolor de cabeza en trueno, pero la TC fue negativa
Análisis de sangre
- Anticuerpos o hemocultivo en caso de sospecha de infección, como influenza o meningitis, virus de Epstein-Barr (VEB) ( 10 ), enfermedad de Lyme
- Azúcar en sangre en sospecha de hipoglucemia
- Glóbulos, minerales, hierro, vitamina B12, enzimas hepáticas, bilirrubina, urea para descartar anemia, deshidratación, enfermedad hepática o renal, leucemia.
- Niveles hormonales: hormonas tiroideas, estrógeno, prolactina, adrenalina (epinefrina)
- Velocidad de sedimentación (VSG) y PCR para detectar arteritis temporal
- Nivel de carboxihemoglobina en caso de sospecha de intoxicación por monóxido de carbono (CO)
- Gasometría arterial (oxígeno, dióxido de carbono) en caso de sospecha de hipoxia
Pruebas de orina
- Proteínas, minerales para detectar trastornos renales.
- Glucosa para detectar diabetes
- Ciertas hormonas
- Ciertas sustancias para detectar analgésicos o abuso de drogas ilegales
Otras pruebas e investigaciones en el dolor de cabeza
- Radiografía de los dientes en caso de sospecha de enfermedad dental.
- Examen de oído para detectar una infección del oído medio.
- Inspección de garganta, laringoscopia
- Pruebas oculares en caso de sospecha de error refractivo o glaucoma.
- Ecografía Doppler en sospecha de disección de arteria carótida
- Biopsia de la arteria temporal en sospecha de arteritis de células gigantes
- Electroencefalograma (EEG) en caso de sospecha de encefalitis
- Anticuerpos contra Treponema pallidum para descartar neurosífilis
Segunda opinión
La causa de un dolor de cabeza a veces puede ser difícil de encontrar. Antes de pedir una segunda opinión, piense si ha eliminado todas las posibles causas o desencadenantes de su dolor de cabeza.
Tratamiento del dolor de cabeza
El tratamiento del dolor de cabeza depende de su tipo y gravedad y puede incluir:
- Medidas generales
- Medicamentos sin receta
- Medicamentos recetados
- Tratamiento de la causa
1. MEDIDAS GENERALES
El reposo en cama en una habitación tranquila y oscura puede ayudar con la migraña, el dolor de cabeza debido a enfermedades infecciosas, la preeclampsia o la punción lumbar, pero podría no ser útil en caso de cefalea tensional o en racimo, accidente cerebrovascular o dolor de cabeza crónico.
Se recomienda la ingesta de líquidos (agua, té de hierbas sin azúcar o bebidas deportivas que contengan sodio) en el dolor de cabeza tensional, migraña, estreñimiento, diarrea, deshidratación, resaca, hipoglucemia y enfermedades infecciosas, para mantener una buena hidratación. Se deben evitar las bebidas deportivas cuando se sospecha un aumento de la presión dentro de la cabeza (en caso de lesión en la cabeza, tumor cerebral, aneurisma, accidente cerebrovascular, meningitis) y si su médico le ha indicado que limite la ingesta de líquidos y sal. El alcohol y las bebidas con cafeína deben evitarse en cualquier tipo de dolor de cabeza. Sin embargo, una pequeña cantidad de cafeína puede ayudar en la migraña leve, pero el “tratamiento” a largo plazo con café puede agravar la migraña.
Una compresa tibia colocada en la frente durante tres minutos y luego una compresa fría durante 30 segundos (repitiendo esto tres veces, varias veces al día) puede ayudar con el dolor de cabeza sinusal.
Una compresa fría o una compresa de hielo en el cuello puede ayudar en el dolor de cabeza de tipo tensional o la migraña.
El masaje de las sienes u otras partes de la cabeza y el cuello puede ayudar con la migraña o el dolor de cabeza tensional.
Se puede usar un collarín cervical blando por la noche en la artritis espinal y en el latigazo cervical.
2. Analgésicos de venta libre (OTC)
Los analgésicos de venta libre pueden ayudar en el dolor de cabeza leve.
ACETAMINOPHEN o PARACETAMOL (Tylenol) pueden ayudar en el dolor de cabeza por tensión . Precauciones: No tome acetaminofén en caso de resaca, enfermedad hepática crónica o si consume grandes cantidades de alcohol, y nunca lo tome en grandes cantidades, ya que puede causar daño hepático severo.
Los ANTIHISTAMÍNICOS, como la difenhidramina (Benadryl), cuando se toman con analgésicos, pueden ayudar con los dolores de cabeza nocturnos .
EXCEDRIN MIGRAINE (acetaminofén + aspirina + cafeína) puede ayudar en la migraña o el dolor de cabeza en racimo. Precauciones: Excedrin no debe tomarse en úlcera péptica activa. También puede desencadenar migraña.
Los AINE ( antiinflamatorios no esteroideos) pueden ayudar en el dolor de cabeza por tensión:
- ASPIRINA (comprimidos efervescentes de Alka-Seltzer). Precauciones: Los niños menores de 16 años no deben tomar aspirina (puede causar un síndrome de Reye potencialmente mortal – insuficiencia hepática), en caso de hemorragia evidente o sospechada, después de una cirugía o en combinación con anticoagulantes.
- IBUPROFENO (Advil, Motrin) o NAPROXEN SODIO (Aleve).
- Precauciones: Los AINE no deben usarse en úlcera péptica o ERGE.
3. MEDICAMENTOS CON RECETA PARA EL DOLOR DE CABEZA
Los medicamentos recetados están pensados para el dolor de cabeza moderado o intenso.
Los ANTIBIÓTICOS pueden ser necesarios en infecciones bacterianas, como sinusitis bacteriana o meningitis.
Los ANTIEMÉTICOS, como la metoclopramida (Reglan) y la proclorperazina (Compazine) pueden prevenir las náuseas y los vómitos , comunes en la migraña y durante el tratamiento con opiáceos.
Los ANTIHISTAMÍNICOS, como la prometazina (Phenergan) y la hidroxicina (Vistaril) en combinación con analgésicos, pueden ayudar con los dolores de cabeza nocturnos.
LOS BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO, como el verapamilo (Isoptin) y el diltiazem (Dilacor), pueden ayudar en el dolor de cabeza en racimos.
La inyección intravenosa de CLORPROMAZINA (Thorazine) puede ser eficaz en el dolor de cabeza agudo severo . Precauciones: La clorpromazina puede causar somnolencia o caída de la presión arterial.
Los ERGOTS estrechan las arterias de la cabeza (y otras partes del cuerpo, especialmente en el corazón).
- El mesilato de dihidroergotamina (DHE 45, Migranal) como inyección intravenosa o aerosol nasal puede usarse en migraña severa, cefalea en racimos y cefalea diaria crónica.
- La ergotamina (Ergostat, sublingual) y el cornezuelo de centeno con cafeína (Cafergot) pueden ayudar en la migraña.
- Precauciones: DHE no debe usarse junto (dentro de las 24 horas) con otros medicamentos de cornezuelo de centeno o triptanos, en el embarazo, enfermedad coronaria, trastornos arteriales, hipertensión no controlada, migraña basilar.
La lidocaína (anestésico local, como gotas nasales o aerosol) puede ayudar en el dolor de cabeza en racimos o la neuralgia del trigémino .
La inyección intravenosa de SULFATO DE MAGNESIO puede ayudar en la migraña aguda.
MIDRIN (en cápsulas) es una combinación de acetaminofén (un analgésico), dicloralfenazona (un sedante) e isomethepten mucate (un constrictor de los vasos sanguíneos). Puede ayudar en el dolor de cabeza tensional y la migraña . Precauciones: no debe tomarse en caso de cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, glaucoma o enfermedad renal.
Los AINE (medicamentos antiinflamatorios no esteroideos), como el ketoprofeno (Orudis) o el naproxeno (Naprosyn), pueden ayudar en el dolor de cabeza por tensión leve a moderado o la migraña.
Los OPIATOS, como la morfina, se pueden usar en el dolor de cabeza severo, cuando otros medicamentos han fallado. El sulfato de morfina de acción prolongada (liberación prolongada) (Kadian) se puede utilizar en el dolor de cabeza diario crónico. Precauciones: El uso excesivo de opiáceos puede causar dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos (MOH). Los opiáceos suelen causar náuseas, estreñimiento, somnolencia y pueden ser adictivos. Los opiáceos no deben usarse en caso de sospecha de aumento de la presión intracraneal (traumatismo craneoencefálico, accidente cerebrovascular, meningitis, masa cerebral).
La INHALACIÓN DE OXÍGENO (100%) aplicada a través de una máscara facial de oxígeno (existen botes de oxígeno de bolsillo), puede abortar el dolor de cabeza en racimo en 15 minutos.
Los TRIPTANOS estimulan los receptores de 5-hidroxitriptamina (5-HT o serotonina) en los vasos sanguíneos de la cabeza, lo que provoca su estrechamiento. Pueden ayudar en el dolor de cabeza tensional, la migraña o el dolor de cabeza en racimo. Están disponibles en forma de tabletas, aerosoles nasales e inyecciones intravenosas y deben tomarse temprano después de que el dolor de cabeza comience a tener un efecto máximo. La inyección intravenosa de sumatriptán (Imitrex) puede aliviar la migraña en 5 a 10 minutos. Precauciones: Los triptanos no deben usarse el mismo día que los cornezuelos. No deben ser utilizados por personas que tengan enfermedad de las arterias coronarias o que hayan tenido un accidente cerebrovascular.
4. TRATAMIENTO DE TRASTORNOS SUBYACENTES
El tratamiento de eventuales trastornos subyacentes (consulte las causas del dolor de cabeza más arriba) puede aliviar el dolor de cabeza.
Prevención del dolor de cabeza
1. MEDIDAS GENERALES
- Beber suficiente agua (la deshidratación puede causar dolor de cabeza ), tener comidas regulares y patrones de sueño
- Ejercicio físico regular al aire libre, pero evitando un esfuerzo físico excesivo
- Hacer pausas en la fatiga visual prolongada (trabajo con la computadora, estudio)
- Evitar los desencadenantes de la migraña , como ciertos alimentos y el estrés.
- La biorretroalimentación es un método de aprendizaje para controlar las funciones corporales, como la tensión muscular, utilizando la mente y los instrumentos que miden el efecto logrado. Esta técnica puede ayudar en la migraña crónica y el dolor de cabeza tensional.
- Evitar el uso excesivo de analgésicos para prevenir el dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos (dolor de cabeza de rebote)
2. MEDICAMENTOS Y RECURSOS PARA PREVENIR LA MIGRAÑA
- Betabloqueantes, como propranolol (Inderal)
- Extracto de raíz de petasita y suplemento herbal de matricaria
- Metisergida (Sansert)
- Pizotifen (Sandogran)
- Riboflavina (vitamina B2)
- Los esteroides, como la dexametasona (inyección intravenosa), pueden prevenir la migraña o los ataques de cefalea en racimo.
Los siguientes métodos no han proporcionado un alivio confiable del dolor de cabeza durante los ensayos clínicos:
- Acupuntura
- Toxina botulínica A
- Manipulación del cuello: puede ser peligrosa, especialmente si no se realiza correctamente; se informó accidente cerebrovascular o incluso muerte
- Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS)
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Referencias:
- Definición de dolor de cabeza (aafp.org)
- Causas del dolor de cabeza (mayoclinic.org)
- Medicamentos que pueden causar dolor de cabeza (webmd.com)
- Investigaciones en fractura de cráneo (emedicine.medscape.com)
- TC antes de la punción lumbar en sospecha de meningitis (emedicine.medscape.com)
- CTA y MRA para verificar si hay aneurisma cerebral (emedicine.medscape.com)
- MRA y MRV de la cabeza (aetna.com)
- Indicaciones para la punción lumbar en un dolor de cabeza (emedicine.medscape.com)
- EBV y nuevo dolor de cabeza persistente diario (NDPH) (journalnalarchive.jst.go.jp)
