¿Qué es el historial médico?
Un historial médico o anamnesis (en griego, anamnesis = recordar) es un resumen de sus síntomas, enfermedades pasadas, terapias, investigaciones y diagnósticos médicos (historial médico personal ) y enfermedades crónicas de su familia ( historial médico familiar ), a medida que las revela. a su médico ( Imagen 1 ).
Imagen 1. Recopile todos los detalles importantes sobre su problema de salud
y comuníquelos a su médico
El siguiente cuestionario puede ayudarlo a recordar todos los detalles, lo que puede ayudar a su médico a brindarle un diagnóstico y tratamiento correctos.
Cuestionario de historial médico
1. Datos básicos
Sexo, edad, altura, peso, ocupación, estado civil.
2. Síntomas actuales
a) Su principal síntoma actual (el que tiene ahora mismo) con descripción exacta:
- ¿Cuál es exactamente su síntoma principal y qué tan grave es: le impide comer, dormir, caminar, etc.?
- ¿Dónde exactamente aparece el síntoma y, si hay dolor, se irradia a otras partes del cuerpo?
- ¿Cuándo apareció el síntoma por primera vez, apareció lenta o repentinamente, está presente todo el tiempo, cuánto tiempo dura después de que aparece?
- ¿Qué desencadena el síntoma (comida, ejercicio, posición corporal, temperatura ambiental, etc.) y qué lo alivia (descanso, medicación, etc.)?
- Si es una lesión, ¿qué pasó ?
b) Sus otros síntomas actuales (escriba los detalles de cada síntoma con la ayuda de las preguntas “qué”, “dónde” como se muestra arriba):
- GENERAL : fiebre (en F ° o C °), sensación de frío, dolor, sensibilidad, aturdimiento, mareos, náuseas, debilidad, cansancio, aumento / pérdida de peso inesperado, ganglios linfáticos hinchados , insomnio, cambios de humor (depresión, ansiedad, irritabilidad, ataques de pánico, etc.)
- PIEL : piel seca, quemaduras solares , sudoración excesiva, sofocos , olor corporal, picazón , palidez, decoloración de la piel (azul, rojo, amarillo – ictericia), erupción ( erupción con picazón , erupción sin picazón , nevus de nueva aparición, ampollas, urticaria, descamación, costra), descamación de la piel, heridas que no cicatrizan, sangrado, vello facial en mujeres
- CABEZA : dolor de cabeza , dolor facial, picazón en la cara , picazón en el cuero cabelludo , chasquido en la mandíbula , caída del cabello
- NEUROLÓGICOS : convulsiones, pérdida del conocimiento, sensaciones inusuales, hormigueo o entumecimiento , alteración del equilibrio
- OJOS : visión borrosa, picazón en los ojos , ojos secos, mojados o enrojecidos, ojos hinchados , dolor ocular, picazón en los párpados , párpado caído
- NARIZ : congestión nasal (congestión nasal) , secreción nasal, estornudos, hemorragia nasal , alteración del sentido del olfato
- OÍDO : zumbido en los oídos , secreción del oído , presión en el oído, problemas de audición
- BOCA : mal aliento , caries , úlceras en la boca , babeo, hormigueo en los labios
- GARGANTA : picazón en la garganta
- MAMA : dolor de pecho , hinchazón de las mamas , secreción del pezón
- MÚSCULO : calambres musculares, temblor
- RESPIRATORIO : dificultad para respirar (después del ejercicio, ¿en reposo?), Sibilancias, tos (seca, mucosidad, ¿de qué color , tos con sangre ?)
- CORAZÓN : ritmo cardíaco rápido, lento o irregular, palpitaciones, dolor en el pecho (¿irradiado al brazo izquierdo?)
- GASTROINTESTINAL : falta de apetito, hambre excesiva, antojo de ciertos alimentos, náuseas, ardor de estómago, vómitos (¿sangre?), Tragar con dificultad o dolor, eructos excesivos , eructos de azufre , dolor o calambres abdominales , hinchazón y flatulencia , gases malolientes, cambio de color de las heces. , pérdida de heces (diarrea repentina o crónica ), mucosidad o sangre en las heces , urgencia, incontinencia, estreñimiento , picor anal
- URINARIO : cambio en la cantidad, el color o el olor de la orina, orina con sangre
- GENITALES : flujo vaginal o del pene, dolor, picazón u olor vaginal, falta de deseo sexual
- MIEMBROS : piernas con comezón , dolor, debilidad, calambres, hinchazón , inflamación de las piernas o los pies , brazos o manos hinchadas , inflamadas o dolor en las articulaciones , movilidad reducida, talones agrietados, rotos uñas
c) Evolución temporal de su enfermedad actual , eventuales pruebas con resultados y diagnósticos dados por otros médicos, terapias que haya probado y su efecto.
d) ¿Ha viajado fuera de su país en los últimos 6 meses?
3. Historial médico personal completo
Enfermedades de la infancia y otras, lesiones, alergias, síntomas, investigaciones (con resultados), diagnósticos, vacunas y terapias (y su efecto) desde el nacimiento hasta la actualidad.
4. Medicamentos actuales
Medicamentos recetados y de venta libre, suplementos, fisioterapia u otra terapia actual.
5. Estilo de vida
Actividad física, dieta, estrés, condiciones de vida, tabaquismo, alcohol, drogas ilícitas.
6. Historia familiar
1. ¿Alguno de sus parientes cercanos (hermanas, hermanos, padres, abuelos, hijos, tíos, tías) tiene / ha tenido alguna de las siguientes enfermedades:
- Alergias
- Cáncer
- Diabetes
- Trombosis venosa o aterosclerosis
- Angina de pecho (dolor de pecho relacionado con el corazón) o ataque cardíaco
- Carrera
- Enfermedad psiquiátrica
- Otras enfermedades crónicas
2. Si ha fallecido alguno de sus familiares cercanos, ¿a qué edad y por qué ha fallecido?
Historia médica de un niño pequeño
Los niños menores de 5 años a menudo no pueden describir sus síntomas con claridad, por lo que sus padres deben hablar por ellos y proporcionar la siguiente información:
- Peso al nacer, ¿cuándo comenzó el niño a caminar y hablar?
- Dieta: momento del destete, fórmula utilizada
- Vacunas
- PROBLEMAS COMUNES: insomnio (insomnio) , terrores nocturnos, diarrea del niño pequeño , gripe estomacal
NOTA : No existe un formulario de historial médico oficial, por lo que su médico podría omitir algo que usted crea que es importante; en este caso, solo mencione todos los detalles relacionados con la salud que dejó en su mente a su médico; Sin embargo, evite las historias largas.
Después de tomar su historial médico, es probable que el médico desee realizar un examen físico y, a veces, deberá ordenar ciertas investigaciones médicas antes de darle un diagnóstico.
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Referencias:
- Historial médico: una guía para médicos (thelancetstudent.com)
